Инсулин и производные сульфонилмочевины повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных с диабетом

Сахарный диабет типа 2-го типа (СД2-го типа)— тяжелое прогрессирующее хроническое заболевание, представляющее собой независимый фактор риска развития сердечной недостаточности (СН) исердечно-сосудистых осложнений. ВXXIв.

неуклонный рост СД2-го типа ичастоты его серьезных последствий вызывает большую тревогу мировой медицинской общественности. Поданным Всемирной федерации диабета (IDF) на2010г., вРоссийской Федерации насчитывается около 9624900 человек, страдающих СД, изкоторых 80–90%— пациенты сСД2-го типа. Попредварительным данным, число больных к2025г.

достигнет 333млн человек. Кмоменту диагностики СД2-го типа уполовины пациентов уже присутствуют осложнения, приводящие кснижению качества жизни, ранней инвалидизации ипреждевременной смерти. Как известно, основная причина летальных исходов у52% пациентов сСД— сердечно-сосудистые заболевания [1].

Помимо всего прочего, СД2-го типа— это ведущая причина потери зрения, развития терминальных стадий почечной недостаточности, нетравматических ампутаций.

На сегодняшний день СД 2-го типа рассматривают как эквивалент присутствия у пациента клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), что говорит о необходимости уделять этой проблеме особое внимание. При диабете ССЗ встречаются в 2–5 раз чаще, чем у лиц без данной патологии.

При этом высок риск развития таких состояний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия (АГ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Так, 69% больных СД имеют дислипидемию, 80% — АГ, 50–75% — диастолическую дисфункцию, 12–22% — хроническую сердечную недостаточность (ХСН).

Смертность от ИМ среди больных с СД в 1,5–2 раза выше, чем среди людей, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии ИМ, так и при продолжительном наблюдении [2]. Внезапная сердечная смертность среди всей кардиоваскулярной летальности составляет 50%. Центральное место в этом занимает аритмогенный характер СД [3].

Распространенность синусовой тахикардии при СД 2-го типа составляет 43,1% (без сопутствующего СД — 27,3%), пароксизмальных форм фибрилляции предcердий, увеличивающих риск смерти в 1,8–2 раза, у пациентов с СД — 2–8,6% (против единичных) [5, 6], суправентрикулярной экстрасистолии — 15,5% (против 9,1%) [3, 4].

Что касается структуры нарушения ритма у пациентов с обсуждаемым заболеванием, то она выглядит следующим образом: 90–97% — суправентрикулярная экстрасистолия, 60–68% — желудочковая экстрасистолия, 12–30% — пароксизмальная тахикардия [7].

Для выявления лиц с высоким риском СД необходимо разделить их на три категории:

  1. общая популяция;
  2. лица с предполагаемыми нарушениями (ожирение, артериальная гипертензия (АГ) или СД в семейном анамнезе);
  3. пациенты с распространенными ССЗ.

Инсулин и производные сульфонилмочевины повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных с диабетом

С высоким уровнем доказательности и огромным количеством исследований в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации СД (European Society of Cardiology — EASC and the European Association for the study of diabetes — EASD) [8] представлены следующие факты:

Присутствует взаимосвязь между гипергликемией и ССЗ. В исследовании DECODE было выявлено, что повышение уровня гликемии более 8 ммоль/л увеличивает риск развития сердечно-сосудистой патологии в 2 раза.

При этом максимальный уровень смертности был отмечен в группе повышенного уровня глюкозы в крови через 2 ч после еды (>11,1 ммоль/л). В то время как снижение этого показателя всего лишь на 2 ммоль/л уменьшало риск смертельного исхода при СД на 20–30%.

Аналогичное 12-летнее исследование, включавшее 95 783 человека, выявило, что повышение уровня гликемии до 7,8% сопровождалось ростом риска ССЗ в 1,58 раза [21].

Согласно Европейскому проспективному исследованию EPIC-Norfolk, повышение гликированного гемоглобина на 1% увеличивает риск ССЗ в 1,31 раза (p

Диабет: ограничения в приеме ЛС

Восемь распространенных групп препаратов, несущих риск для диабетиков, — справочная информация в помощь первостольнику

Существует мнение, что сахарный диабет — это не только болезнь, но и образ жизни. Страдающим этим заболеванием людям приходится постоянно контролировать рацион, уровень физической активности и массу тела. Также диабетикам следует с особой тщательностью следить за режимом приема препаратов — как гипогликемических, так и многих других.

Дело в том, что целый ряд лекарственных веществ способен оказывать влияние на углеводный обмен и содержание глюкозы в крови — и в большую, и в меньшую сторону — а значит, влиять на течение сахарного диабета и самочувствие человека.

Представители каких фармакологических групп могут ухудшать гликемический контроль и какие ограничения к их применению при сахарном диабете существуют? Ответу на этот вопрос и посвящен наш сегодняшний материал.

Препараты, способные провоцировать гипергликемию

Кортикостероиды

Глюкокортикостероиды способны препятствовать действию инсулина и стимулировать глюконеогенез, особенно в печени, что приводит к общему повышению выработки глюкозы [1].

При нормальном углеводном обмене это свойство стероидов не сопровождается изменениями гликемии: бета-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина, чтобы компенсировать избыток глюкозы.

Однако при сахарном диабете, когда уровень инсулина снижен, а чувствительность к нему тканей нарушена, организм не способен нивелировать влияние стероидов на обмен глюкозы.

Поэтому на фоне приема кортикостероидов при сопутствующей гипергликемии у больных диабетом или предиабетом (нарушением толерантности к глюкозе) может увеличиваться уровень глюкозы в крови и повышаться потребность в инсулине или пероральных противодиабетических препаратах [1, 2].

Выраженность гипергликемического эффекта у разных кортикостероидов варьируется: наиболее мощное действие оказывают преднизолон и дексаметазон. Однако ограничения есть к системному приему большинства стероидов [3].

Ограничения:

  • Преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и бетаметазон противопоказаны к применению при сахарном диабете
  • Гидрокортизон запрещен при декомпенсированном тяжелом течении диабета
  • Триамцинолон разрешен при нарушениях углеводного обмена, однако в инструкции по применению подчеркивается вероятность развития сахарного диабета на фоне приема препарата [3].

Атипичные антипсихотические препараты

Препараты этой группы довольно широко используются для лечения шизофрении и более распространенных психических расстройств, например, рекуррентной депрессии.

Они могут проявлять целый ряд серьезных побочных эффектов, среди которых — нарушение обмена глюкозы.

Его выраженность может быть настолько велика, что на фоне приема антипсихотиков существует вероятность развития сахарного диабета или даже диабетического кетоацидоза [1].

Считается, что гипергликемия на фоне приема антипсихотиков развивается из‑за изменения регуляции уровня глюкозы и инсулина, а также нарушения липидного обмена.

Определенную роль играет способность препаратов этой группы стимулировать аппетит и способствовать увеличению массы тела.

С повышением веса резко увеличивается объем жировой ткани, что приводит к снижению чувствительности к инсулину и, как следствие, к развитию сахарного диабета [4]. Известно, что с каждым килограммом лишнего веса риск сахарного диабета 2‑го типа увеличивается на 4,5 % [4].

Следует отметить, что выраженность негативного влияния атипичных антипсихотиков на углеводный обмен различна. С наиболее высоким риском нарушения гликемии связан оланзапин. Препаратами «промежуточного» риска считаются рисперидон и кветиапин, а наименьшее воздействие на углеводный обмен оказывают арипипразол и зипразидон [2, 4].

Ограничения

Оланзапин при сахарном диабете назначается с осторожностью. Остальные атипичные антипсихотики, включая клозапин, согласно инструкциям, применяются без ограничений [3].

Тиазидные диуретики

Тиазидные (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные диуретики широко применяются для лечения артериальной гипертензии, в том числе и у больных с сахарным диабетом. Их назначают несмотря на то, что эти ЛС способствуют развитию гипергликемии, а в некоторых случаях и вовсе индуцируют развитие новых случаев сахарного диабета [1].

Гипергликемия на фоне приема диуретиков этой группы развивается за счет реализации нескольких механизмов. Во-первых, препараты вызывают гипокалиемию, способствующую усилению транспорта через мембраны бета-клеток, что ведет к нарушению секреции инсулина.

Во-вторых, на фоне их приема происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и, как следствие, ухудшается кровоток в поперечно-полосатой мускулатуре и снижается утилизация глюкозы.

Это способствует гипергликемии и росту инсулинорезистентности [1].

Однако, есть и хорошие новости. Во-первых, влияние препаратов этого ряда на уровень гликемии дозозависимо, а для лечения артериальной гипертензии они применяются в низких дозировках. А во‑вторых, тиазидоподобный диуретик индапамид практически не оказывает негативного влияния на метаболизм глюкозы, и его применение при сахарном диабете сводит к нулю вероятность гипергликемии [1].

Ограничения

  • Гидрохлоротиазид — противопоказан при сахарном диабете
  • Хлорталидон — противопоказан при тяжелых формах сахарного диабета
  • Индапамид — применяется с ограничением при сахарном диабете в стадии декомпенсации. Подчеркивается важность контроля концентрации глюкозы в крови у всех больных диабетом, особенно при наличии гипокалиемии [3].

Статины

Статины — ключевые препараты, применяющиеся для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Несомненно, они назначаются и при диабете, несмотря на их так называемое диабетогенное действие.

Результаты исследований свидетельствуют, что статины способны вызывать развитие сахарного диабета.

Впрочем, гипергликемический эффект статинов довольно «скромен»: для развития одного случая сахарного диабета необходимо пролечить розувастатином в дозе 20 мг 167 пациентов на протяжении 5 лет [1].

Негативное влияние на уровень глюкозы и возможность повышения гликемии на фоне применения уже внесены в инструкции по применению статинов [1]. К сожалению, этот побочный эффект характерен для всего класса препаратов, причем разница в выраженности гипергликемического действия у разных его представителей отсутствует.

Механизм развития диабетогенного эффекта статинов комбинированный. Препараты подавляют секрецию инсулина за счет снижения чувствительности бета-клеток к глюкозе и уменьшают чувствительность к инсулину в мышцах. Диабетогенное действие статинов зависит от дозы: риск развития диабета увеличивается с повышением дозировок.

Примечательно, что вероятность возникновения диабета при приеме гиполипидемических средств группы статинов повышена не у всех потребителей.

Риск гипергликемического эффекта намного выше при повышении уровня глюкозы в крови, увеличении содержания триглицеридов, ожирении (ИМТ ≥30 кг/м2), артериальной гипертензии и в пожилом возрасте.

Повышение риска статин-индуцированного диабета связано и c рядом других факторов, в число которых входит женский пол больного [1].

Несмотря на доказанный диабетогенный эффект, статины продолжают применяться у пациентов с диабетом, поскольку очевидно, что риск развития диабета на фоне их приема полностью нивелируется пользой — значительным снижением вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

Читайте также:  Экссудативный перикардит: откуда берется жидкость в сердце

Ограничений к применению статинов при диабете нет, однако в инструкциях подчеркивается возможность развития сахарного диабета 2‑го типа на фоне приема препаратов [3].

Никотиновая кислота

Витамин РР, или ниацин, участвует во многих окислительно-восстановительных реакциях, образовании ферментов, обмене липидов и углеводов в клетках. Препарат превращается в организме в никотинамид, участвующий в обмене жиров, белков, аминокислот, пуринов, тканевом дыхании и процессах биосинтеза.

Негативное влияние на гликемию выражается в способности повышать уровень глюкозы в плазме крови и гликированного гемоглобина за счет развития резистентности к инсулину и уменьшения секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы [1]. Для человека, страдающего диабетом, такое влияние может оказаться критичным.

Ограничения

При сахарном диабете запрещено принимать никотиновую кислоту в высоких дозах. Также считается нецелесообразным назначать препарат для коррекции дислипидемии при нарушении углеводного обмена. В инструкции также отмечено, что никотиновая кислота способна уменьшать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов [3].

Препараты, которые могут вызывать гипогликемию

Бета-адреноблокаторы

Представители этой группы могут ослаблять опосредованное β2‑адренорецепторами высвобождение глюкозы из печени в ответ на гипогликемию.

Наряду с этим бета-адреноблокаторы «смазывают» клиническую картину, уменьшая выраженность адренергически опосредованных симптомов критического падения уровня сахара, за исключением потливости.

Напомним, к адренергическим клиническим проявлениям гипогликемии относятся нарушение сердечного ритма, возбуждение, беспокойство, мышечная дрожь, бледность кожных покровов и повышение давления [5].

Таким образом, при приеме бета-адреноблокаторов гипогликемия может быть более длительной и к тому же менее заметной, что вдвойне опасно. Поэтому в идеале при сопутствующем сахарном диабете должны применяться только селективные β1‑блокаторы, например, бисопролол [5].

Ограничения

  • Неселективные бета-блокаторы — пропранолол и соталол — могут применяться с осторожностью, при контроле гликемии.
  • Селективные β1‑блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол) также применяются с ограничением, то есть при контроле уровня глюкозы в крови [3].

Инсулин и производные сульфонилмочевины повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных с диабетом

ГЛЮКОМЕТР КОНТУР ПЛЮС УАН — ВЗГЛЯНИТЕ НА ДИАБЕТ В НОВОМ СВЕТЕ!

Для людей с диабетом, которые хотят эффективно управлять заболеванием

  • Умная система из Глюкометра «Контур Плюс Уан» и бесплатного Приложения Contour Diabetes («Контур Диабитис») помогает лучше управлять диабетом*
  • Функция «Умная подсветка» помогает быстро интерпретировать результаты и получать подсказки к действиям
  • Данные по уровню глюкозы крови автоматически попадают в Приложение с возможностью выгрузки отчетов — больше не нужно вести бумажный дневник
  • Система помогает заботиться о близких с помощью дистанционного контроля

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ

№ ФСЗ 2008/02237 от 18.12.2018 г., № РЗН 2015/2584 от 17.12.2018 г.

* Freckmann G. et all. User Performance Evaluation of Four Blood Glucose Monitoring Systems Applying ISO 15197:2013 Accuracy Criteria and calculation of Insulin Dosing Errors. Diabetes Ther. 2018 Apr; 9 (2): 683–697

Антибактериальные средства фторхинолонового ряда

Фторхинолоны тесно связаны с нарушением регуляции уровня глюкозы и инсулина. Гипогликемия считается классовым нежелательным эффектом препаратов этой группы [1]. Больше всего сообщений о развитии гипогликемии зафиксировано на фоне лечения гатифлоксационом, хотя считается, что индуцировать падение уровня сахара способны все представители фторхинолонов [5].

Гипогликемическое действие гатифлоксацина связывают с повышением уровня инсулина и снижением содержания глюкозы в крови. Другие фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин), по некоторым данным, также способны снижать уровень сахара в плазме.

Точный механизм сахароснижающего действия препаратов этой группы пока неизвестен. Зато очевидно, что фторхинолоны могут потенцировать действие различных сахароснижающих средств, в том числе препаратов сульфонилмочевины.

Этот эффект не зависит от дозы и проявляется уже в течение первых трех дней антибиотикотерапии, провоцируя малосимптомные эпизоды гипогликемии.

Если лечение фторхинолонами продолжается дольше 3 дней, может развиваться тяжелая гипогликемия, требующая госпитализации [5].

Ограничения

  • Гатифлоксацин противопоказан при сахарном диабете
  • Остальные фторхинолоны могут применяться с осторожностью, при регулярном контроле уровня сахара в крови [3].

Салицилаты

НПВП-салицилаты, самым ярким представителем которых является ацетилсалициловая кислота, проявляют гипогликемический эффект, который наиболее выражен при совместном применении этих ЛС с препаратами для снижения уровня сахара в крови.

Гипогликемия развивается за счет способности салицилатов повышать секрецию инсулина (особенно у больных сахарным диабетом 2‑го типа) и увеличивать чувствительность тканей к инсулину. Кроме того, препараты этой группы вытесняют сульфонилмочевину из связи с белками и одновременно блокируют ее выделение почками [5].

Этот механизм объясняет способность салицилатов увеличивать эффект гипогликемических препаратов.

Ограничения

В инструкции по применению ацетилсалициловой кислоты подчеркивается ее способность усиливать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов, что влияет на дозировку последних.

Заключение

В заключение хочется добавить, что фармспециалист, конечно, не уполномочен назначать рецептурные препараты и не несет ответственности за возможные лекарственные взаимодействия при приеме сахароснижающих средств.

И тем не менее, ситуация, когда в одном рецепте выписаны, скажем, производное сульфонилмочевины гликлазид и ацетилсалициловая кислота или метформин с розувастатином, вполне реальна.

Первостольник, отпуская препараты, обязан предупредить потребителя о влиянии лекарственной комбинации на уровень глюкозы в крови.

А для этого нужно знать и помнить самые распространенные взаимодействия, что вполне реально, ведь, как вы смогли убедиться, список ограничений не очень велик. В конечном итоге можно посоветовать посетителю обраться к врачу с просьбой изменить дозировки препаратов или скорректировать их комбинацию.

Источники

  1. Drug interactions with diabetes. Endocrine today. https://www.healio.com/endocrinology/diabetes/news/print/endocrine-today/%7B5b64b6a4-1cfa-4fc5-b916-e8284a7945aa%7D/drug-interactions-with-diabetes (дата обращения 31.10.2019).
  2. Остроумова О. Д., Акимова Е. С., Кочетков А. И. Лекарственно-индуцированная гипергликемия //Клиническая фармакология и терапия, 2019. Т. 28. № 2.

О некоторых аспектах кардиоваскулярной безопасности производных сульфонилмочевины в лечении сахарного диабета

Сахарный диабет во многих странах мира рассматривается в большей мере как кардиологическая проблема, чем как эндокринная.

В лечении пациентов с сахарным диабетом чрезвычайно важна кардиоваскулярная безопасность, потому что в настоящее время большинство таких больных погибает от макрососудистых осложнений заболевания.

О кардиоваскулярной безопасности производных сульфонилмочевины мы беседуем с доцентом кафедры эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова кандидатом медицинских наук Алексеем Вадимовичем Зиловым.

— Сахарный диабет 2-го типа объединяет множество факторов, приводящих к развитию макро- и микрососудистых осложнений.

Поэтому, говоря о современном лечении сахарного диабета 2-го типа, необходимо делать акцент не только и не столько на снижении глюкозы в крови, сколько, с одной стороны, на воздействии на основные факторы, приводящие к развитию патологии сосудов, — такие как коррекция дислипидемии, артериальной гипертензии.

С другой стороны, назначая сахароснижающие препараты, всегда следует помнить о постулате «не навреди».

Исследования показали, что все сахароснижающие лекарственные средства условно можно отнести к трем группам: это препараты, которые вне зависимости от гликемии оказывают благоприятное влияние на сердце (метформин); препараты, оказывающие скорее негативное действие на сердце (тиазолидиндионы), при назначении которых развивается хроническая сердечная недостаточность; и наконец, кардионейтральные препараты — инсулин, производные сульфонилмочевины. Поэтому, подбирая сегодня лечебную тактику, врач должен помнить о том, что у препаратов есть плейотропные эффекты, и, минимизируя их побочные эффекты, пытаться получить максимум действия для лечения этого сложного заболевания — сахарного диабета 2-го типа.

Еще несколько лет назад в СМИ встречались публикации, в которых обсуждалось негативное кардиоваскулярное воздействие производных сульфонилмочевины у больных сахарным диабетом. Насколько сегодня это мнение правомочно?

— Все закончившиеся на сегодняшний день исследования с производными сульфонилмочевины показали, что назначение этих препаратов за счет их сахароснижающего действия однозначно улучшает прогноз у пациентов.

Первым исследованием, которое во многом развенчало страхи, было проспективное исследование UKDPS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study), в котором была опровергнута гипотеза о том, что на фоне приема производных сульфонилмочевины повышается риск сердечно-сосудистых катастроф.

На сегодняшний день делаются попытки разделить внутри класса препараты, обладающие дополнительными действиями.

Так, в 90-х годах прошлого века возникла идея о разной степени выраженности селективности производных сульфонилмочевины, ведь рецепторы к данным препаратам располагаются не только на β-клетках поджелудочной железы, они есть и на гладкомышечных клетках, кардиомиоцитах.

Отсюда возник вопрос о возможных дополнительных побочных эффектах при назначении отдельных представителей производных сульфонилмочевины. Но ни в одном серьезном клиническом исследовании не были подтверждены внутриклассовые различия в частоте развития кардиоваскулярных осложнений. Более того, было показано, что производные сульфонилмочевины с невысокой селективностью к β-клеткам поджелудочной железы могут иметь преимущества при критической ишемии миокарда или нарушениях сердечного ритма. Изменяя концентрацию и перемещение ионов калия внутрь кардиомиоцитов, эти препараты оказывают мягкое опосредованное противоаритмогенное действие.

Сегодня также имеются уникальные данные относительно производных сульфонилмочевины при инсульте. В исследованиях показано, что отсутствие селективности у производных сульфонилмочевины может быть залогом меньшего повреждения или улучшения функционирования нейронов при критической ишемии ткани мозга.

Читайте также:  Симптомы и лечение ревматизма сердца

Поэтому сегодня можно с уверенностью перевернуть страницу, где подробно обсуждаются селективность производных сульфонилмочевины в отношении β-клеток поджелудочной железы и других тканей и ее клинические последствия — это не нашло серьезных клинических подтверждений. Это касается и наиболее часто упоминаемого препарата глибенкламида.

При тщательном анализе частоты развития макроваскулярных осложнений и других сосудистых катастроф на фоне его применения получены данные, сопоставимые с таковыми у других производных сульфонилмочевины. Среди эффектов производных сульфонилмочевины стоит отметить препарат, относящийся к III генерации, — глимепирид.

Он характеризуется мягким периферическим действием, которое позволяет за счет улучшения активности транспортеров глюкозы, прежде всего в мышечной ткани, а также в печени, оптимизировать гликемический контроль, не наращивая дозу инсулина, при этом отсутствует прибавка массы тела у пациента.

Не случайно сегодня Управление контроля качества продуктов и лекарств (FDA) рекомендует глимепирид как препарат, который целесообразно комбинировать с инсулинотерапией при лечении сахарного диабета 2-го типа.

Нами был проведен систематический анализ, в котором оценивается как распространенность гипогликемических состояний, так и негативное действие на развитие макрососудистых катастроф среди всех препаратов, стимулирующих секрецию инсулина. Прежде всего были проанализированы производные сульфонилмочевины II генерации, в частности глибенкламид.

Этот анализ был проведен на основе работ 1984–2008 гг.

По полученным данным в проанализированных многочисленных работах не выявлено принципиальных различий по частоте развития кардиоваскулярных событий внутри производных сульфонилмочевины, что рассматривается нами как еще одно опровержение гипотезы о негативном кардиоваскулярном воздействии производных сульфонилмочевины.

Данный анализ еще раз подтвердил, что количество макрососудистых катастроф (инфаркты, инсульты) у больных с СД 2-го типа не связано с тем, какая молекула из препаратов сульфонилмочевины применяется для лечения пациента. При использовании препаратов сульфонилмочевины согласно консенсусу EASD/ADA, а именно в полумаксимальных дозировках, ни одна молекула не имеет преимуществ перед другой.

Много ли было проведено исследований микронизированной формы глибенкламида?

— Если говорить о серьезных контролируемых исследованиях, то на сегодня их немного. Это, на мой взгляд, одна из важных причин отсутствия в настоящее время достаточной доказательной базы в плане того, что глибенкламид является абсолютно нейтральным препаратом в отношении высокого риска развития кардиоваскулярной патологии, гипогликемических состояний при сахарном диабете.

Безусловно, можно говорить о том, что в целом у глибенкламида есть одно выраженное свойст во — достаточно быстрое и выраженное стимулирующее действие на β-клетки поджелудочной железы. В исследованиях, проведенных у больных с недавно развившимся сахарным диабетом, подтверждается быстрое достижение компенсации или существенного улучшения углеводного обмена при приеме препарата.

Однако препарат, который обладает столь выраженным сахароснижающим действием, имеет и обратную сторону медали — это гипогликемии, и здесь нельзя не отметить, что большинство из них связано с несколько хаотичным приемом пищи пациентами, с пропусками еды и, как правило, с тем, что пациентами являются лица старшей возрастной группы, у которых присутствуют когнитивные нарушения разной степени выраженности.

Имеются ли данные о частоте развития гипогликемических состояний при использовании немикронизированной и микронизированной форм глибенкламида?

— В идеале сегодня необходимо отходить от использования классической формы глибенкламида и максимально широко применять его микронизированную форму, так как в настоящее время четко показано, что частота развития гипогликемических состояний при назначении микронизированной формы глибенкламида в разы меньше, чем при назначении классической. Назначение микронизированной формы гораздо удобнее, позволяет гораздо тщательнее подбирать дозу препарата в зависимости от количества приемов пищи в течение суток и объемов пищи.

При назначении глибенкламида его дозу титруют начиная с минимальной. До какой максимальной дозы можно титровать?

— Если говорить о классическом глибенкламиде, то на сегодняшний день повышение дозы с 15 до 20 мг не приводит к принципиальному увеличению сахароснижающего эффекта, а в некоторых ситуациях может даже нанести вред вследствие большей частоты развития гипогликемий.

В связи с этим необходимо отдавать предпочтение микронизированной форме глибенкламида в дозе до 3 таблеток в сутки (10,5 мг), что является оптимальной максимальной дозой для лечения сахарного диабета.

Если говорить о старте терапии, то в идеале при недавно диагностированном сахарном диабете, невыраженной декомпенсации заболевания (уровень глюкозы до 10–11 ммоль/л), незначительной глюкозурии или ее отсутствии терапию начинают с дозы глибенкламида 1,75 мг перед основным приемом пищи или 2 раза в сутки при наличии полноценных завтрака и ужина.

При выраженной декомпенсации сахарного диабета или при наращивании сахароснижающей терапии (добавление к метформину) стартовая доза глибенкламида должна составлять 3,5 мг одно- или двукратно со средней титрацией дозы 1 раз в 7–10 дней. Постепенное наращивание дозы минимизирует риск передозировки и развития гипогликемических состояний у больного.

Несомненным преимуществом микронизированной формы является прием непосредственно перед приемом пищи (за 5–10 мин до еды), что позволяет свести к минимуму риск развития гипогликемических состояний за счет того, что пик гипокликемического действия препарата и пик постпрандиальной гипогликемии совпадают.

Если ранжировать все производные сульфанилмочевины по определенному критерию, по каким критериям и в какой последовательности вы бы расположили данные препараты?

— На сегодняшний день все производные сульфонилмочевины можно разделить на две группы: в зависимости от степени афинности к рецепторам и «пищевого поведения» пациента.

Наиболее эффективными в первой группе, то есть в меньшей дозе оказывающими максимальный эффект, следует признать глибенкламид и практически на одном с ним уровне расположить глимепирид.

При выборе производного сульфонилмочевины в зависимости от «пищевого поведения» пациента необходимо учитывать, что пациентам со стабильным пищевым и двигательным режимом в течение суток лучше назначить глимепирид в дозе 1–2 мг.

У пациентов же с нестабильным «пищевым поведением» предпочтение необходимо отдавать микронизированной форме глибенкламида и начинать лечение с дозы 1,75 мг. Это позволяет хорошо контролировать постпрандиальную гликемию, с одной стороны, и минимизировать риск развития гипогликемий — с другой, так как микронизированная форма глибенкламида имеет хорошую управляемость, а глимепирид сам по себе имеет один из самых низких рисков развития гипогликемий в классе.

А какое место в этом списке вы бы отдали гликлазиду?

— Реальная эффективность гликлазида достигается при применении 3–4 таблеток в сутки. Безусловно, можно обсуждать этот препарат и выраженность его сахароснижающего эффекта.

Но нужно понимать, что для достижения выраженного сахароснижающего эффекта одной монотерапии гликлазидом недостаточно, а применение его одновременно с другими сахароснижающими препаратами, включая инсулинотерапию, ставит под сомнение возможные преимущества.

Именно это было показано в исследовании ADVANCE, которое в очередной раз подтвердило бесперспективность монотерапии для долгосрочного контроля гликемии.

Снижение количества микрососудистых осложнений у пациентов в группе гликлазида можно связать не столько с результатами контроля уровня гликемии, сколько с жестким контролем уровня АД и использованием иАПФ — препаратов с признанными нефропротекторными свойствами. К огромному сожалению, достижение таких результатов в реальной жизни возможно лишь у небольшой части пациентов, так как для остальных это выходит за рамки разумной стоимости лечения.

К.м.н. А.В. ЗИЛОВ

Лекарства от диабета — виды, эффекты, побочные эффекты (таблица) | Университетская клиника

Лекарства от диабета — виды, эффекты, побочные эффекты (таблица)

Лечение диабета заключается в снижении слишком высокого уровня сахара в крови. Для этого используются немедикаментозные методы – соответствующая диета, повышенная физическая активность, травы и различные лекарственные препараты – метформин, производные сульфонилмочевины, фозины, инсулин. 

Чем отличаются лекарства от диабета? Какие из них вызывают гипогликемию, способствующую снижению веса, а какие – увеличивают вес?

Читайте также:  Артериальное давление у пожилых людей: гипертония в 65 и 90 лет

Лекарства от диабета

При лечении сахарного диабета эндокринологи назначают лекарственные препараты из различных терапевтических групп. Все они предназначены для снижения уровня глюкозы в крови, но работают по-разному.

Такие препараты, как метформин, повышают чувствительность тканей к воздействию эндогенного инсулина, сульфонилмочевины увеличивают секрецию инсулина поджелудочной железой, а флозины, например, позволяют безопасно вывести избыток сахара из организма с мочой.

Врач решает, какие препараты на каком этапе лечения вводить на основе анализов. Общая схема лечения СД 2 типа определена в рекомендациях для врачей. В Европе существуют общие европейские рекомендации. 

Схема лечения СД 2

Очень часто больному сахарным диабетом приходится принимать препараты 2-3 терапевтических групп, в этом случае отдельные препараты следует вводить в правильном порядке и правильно сочетать друг с другом. Когда пероральные препараты перестают быть эффективными для контроля гликемии у пациентов с диабетом 2 типа, в лечение вводят инсулин.

Противодиабетические препараты, рекомендованные в Европе:

  • Метформин. Позволяет лучше использовать инсулин с точки зрения поджелудочной железы, повышая чувствительность тканей к этому гормону. Препараты: Авамина, Этформ, Форметик, Глюкофаж, Метфогамма, Метформакс, Метформин, Метифор, Сиофор, Симформин.
  • Производные сульфонилмочевины. Работают стимулируя бета-клетки поджелудочной железы для увеличения секреции инсулина. Сейчас назначаются препараты третьего поколения: Амарил. Аварон, Диарил, Глибетик, Глидиамид, ГлимГексал, Глитопрел, Глимепирид, Глиморион, Пемидал, Симглик.
  • Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Замедляют всасывание углеводов из тонкого кишечника, подавляя переваривание сложных углеводов. Препараты: Адекса, Глюкобай.
  • Агонисты рецептора GLP-1. Повышают чувствительность к инсулину и секрецию собственного инсулина и препятствуют опорожнению желудка, что снижает количество всасываемых углеводов. Лекарства из этой группы: Budureon, Byetta, Luxumia, Ozempic, Saxenda, Trulicity, Victoza.
  • Ингибиторы ДПП-4. Увеличивают секрецию инсулина поджелудочной железой, уменьшают количество всасываемых углеводов и уменьшают количество глюкозы, секретируемой печенью. Препараты: Галвус, Янувия, Ристабен, Трахента, Випидия.
  • Агонисты PPAR. Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. Препараты: Пиоглитазон.
  • Ингибиторы SGLT-2. Не повреждая почки, выводят избыток сахара из крови в мочу. Препараты: Forxiga, Invocana, Jardiance, Steglatro.
  • Инсулин. Вводится при лечении диабета 2 типа, когда, несмотря на использование максимальных доз пероральных препаратов, уровень сахара в крови все еще слишком высок.

Метформин Янувия

Инсулинотерапия при диабете 2 типа обычно начинается с добавления базального инсулина (аналога длительного действия или инсулина НПХ с увеличенной продолжительностью действия) к существующим лекарствам. Когда это также не позволяет эффективно снизить уровень глюкозы, инсулин также вводят во время еды.

Группа препаратов Способ действия Побочные эффекты и противопоказания
Метформин Препарат первого выбора при лечении сахарного диабета 2 типа;

  • При использовании отдельно он эффективен у инсулинорезистентных пациентов, поджелудочная железа которых секретирует большое количество инсулина;
  • Повышает чувствительность тканей к собственному инсулину, снижает синтез глюкозы в печени и увеличивает ее использование мышцами;
  • Снижает уровень сахара в крови, а также уровень триглицеридов;
  • Повышает уровень «хорошего» холестерина ЛПВП.
  • Не вызывает гипогликемии;
  • Не вызывает набора веса, может способствовать похуданию.
Часто встречаются желудочно-кишечные жалобы: тошнота, рвота, диарея, боль в животе и потеря аппетита;

  1. Реже появляются нарушения вкуса и поражения кожи;
  2. Самый редкий, но и самый опасный побочный эффект метформина – это лактоацидоз.
  3. Не следует употреблять людям, злоупотребляющим алкоголем, с сердечной и почечной недостаточностью.
Производные сульфонилмочевины Стимулируют клетки поджелудочной железы выделять инсулин;

  • Работают независимо от уровня сахара в крови – могут вызвать низкий уровень сахара в крови;
  • Проявляют антикоагулянтную активность;
  • Среди препаратов старшего поколения сейчас теряют свое значение из-за появления современных лекарств от диабета с меньшим количеством побочных эффектов.
Вызывают гипогликемию;
Могут вызвать желудочно-кишечный дискомфорт (рвоту, тошноту) и кожные аллергические реакции.
Не применять пациентам с сердечной, печеночной и почечной недостаточностью.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы Замедляют процессы переваривания сложных углеводов, что снижает скорость всасывания и количество усваиваемых углеводов;

  1. Работают только в кишечнике;
  2. Влияют на гликемию после углеводной еды;
  3. Не вызывают гипогликемии;
  4. Обладают антиатеросклеротическим действием и защитным действием на сердечно-сосудистую систему.
Наиболее частые побочные эффекты: метеоризм, диарея, боль в животе, тошнота, газы.
Не следует применять при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Инкретиновые препараты  Имитируют инкретины – гормоны, стимулирующие секрецию инсулина;

  • Лекарства умеренного действия – снижают гликемию на 20-30 мг / дл;
  • Тормозят опорожнение желудка, задерживают появление чувства голода;
  • Не вызывают гипогликемии;
  • Не вызывают набора веса, а наоборот – способствуют похуданию;
  • Некоторые инкретиновые препараты вводятся путем инъекции под кожу (аналогично инсулину).
Тошнота, отсутствие аппетита, рвота.
Агонисты PPAR Улучшают чувствительность к инсулину (более быстрый транспорт глюкозы к клеткам);
Могут привести к увеличению веса;
Не вызывают гипогликемии.
Могут вызвать отечность.
Увеличивают риск переломов костей.
Нельзя применять пациентам с сердечной и печеночной недостаточностью.
Ингибиторы SGLT-2 Понижают почечный порог, определяющий перенос глюкозы в мочу, физиологически «установленный» на уровне примерно 180-200 мг/дл. 

  1. Способствуют снижению веса – пациент ежедневно теряет около 400 ккал вместе со «сладкой мочой»;
  2. Не вызывают гипогликемии – не действуют, когда уровень глюкозы в крови ниже 140 мг/дл;
  3. Их следует применять людям с декомпенсированным диабетом.
  4. Их нельзя использовать очень худым людям.
Инфекции мочевыводящих путей, грибковые и бактериальные инфекции.
Инсулин Инсулин – это гормон, понижающий уровень сахара в крови;

  • Физиологически самая высокая концентрация инсулина возникает после еды, содержащей углеводы;
  • Это единственный препарат, используемый для лечения диабета 1 типа;
  • У пациентов с диабетом 2 типа инсулин иногда сочетают с пероральными препаратами.
  • Препарат с сильным гипогликемическим действием.
  • Инсулинотерапия при диабете 2 типа обычно начинается с введения аналога инсулина длительного действия. 
  • Аналоги – инсулины без выраженного пика действия, что снижает риск гипогликемии.
Высокий риск гипогликемии.
Способствует увеличению веса.

Когда принимать лекарства от диабета?

Люди с диабетом 2 типа часто задаются вопросом, действительно ли им нужно принимать лекарства для снижения уровня сахара. Нежелание принимать таблетки может быть следствием того, что умеренно повышенный уровень глюкозы в крови не вызывает каких-либо неприятных симптомов, поэтому пациент не чувствует себя плохо. 

Более того, некоторые диабетики после того, как им поставили диагноз диабет, фактически не принимают никаких лекарств, а только меняют диету. Это заставляет многих задуматься, действительно ли нужно принимать лекарства от диабета.

Здесь следует помнить, что диабет 2 типа – прогрессирующее заболевание. Если на начальном этапе лечения для контроля гликемии может быть достаточно диеты, то через некоторое время необходимо ввести, например, метформин.

Этот препарат тоже перестает быть эффективным, тогда врач вводит в терапию препараты с разными механизмами действия.

Таким образом, влияя на гликемию с разных сторон, можно более эффективно поддерживать ее в пределах нормы, тем самым откладывая необходимость приема инсулина. 

Инсулин – это лекарство, используемое не только при диабете 1 типа, но и при диабете 2 типа, хотя чаще всего только после многих лет лечения пероральными препаратами.

Инсулин

Очень важно принимать лекарства в соответствии с указаниями врача, который адаптирует их тип и дозу в зависимости от стадии развития диабета. Как узнать, эффективно ли лечение? Показателем здесь должен быть гликированный гемоглобин.

Если он находится в пределах нормы (обычно ниже 8%), значит, лечение проводится правильно. При превышении нормы гемоглобина (несмотря на соблюдение диеты и прием назначенных лекарств) следует рассмотреть возможность интенсификации терапии.

Выводы

  • СД 2 типа прогрессирует –  врач подбирает соответствующие препараты в зависимости от стадии его развития.
  • Часто при лечении диабета 2 типа необходимо одновременно принимать несколько препаратов с разными механизмами снижения уровня сахара.
  • Эффективность лечения демонстрирует, среди прочего, гликированный гемоглобин. Если его процент слишком высок, значит, лечение следует изменить (усилить).
  • На последнем этапе лечения сахарного диабета 2 типа применяется инсулинотерапия.

Поделиться ссылкой:

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *