В каких случаях статины неэффективны – Британский медицинский журнал написал об исследовании в Каталонии

В каких случаях статины неэффективны – Британский медицинский журнал написал об исследовании в Каталонии

Thinkstock

Статины принимают миллионы пациентов, перенесших сердечно-сосудистые заболевания

Многолетние исследования, проведенные Оксфордским университетом, показали, что препараты класса статинов действительно помогают предотвратить инфаркт или инсульт, а их побочные эффекты сильно преувеличены.

Статины снижают уровень холестерина в крови и таким образом уменьшают риск образования бляшек, закупоривающих сосуды. Эти препараты принимают миллионы пациентов, перенесших сердечно-сосудистые заболевания, а также людей с высоким риском таких заболеваний.

Как напоминает газета Times, исследование медиков из Оксфорда стало ответом на публикацию трехлетней давности в British Medical Journal, из-за которой сотни тысяч пациентов отказались от статинов. В той публикации говорилось, что 20% принимающих статины страдают от побочных эффектов.

Медики из Оксфордского университета на основе наблюдения десяти тысяч пациентов в течение пяти лет заявили, что побочные эффекты — такие как боли в мышцах — появились всего у нескольких десятков из этих десяти тысяч.

В то же время, по оценкам исследователей, опубликованным в журнале , статины помогли предотвратить инфаркты или инсульты у 1000 наблюдавшихся пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и еще у 500 человек с высоким риском этих заболеваний в силу возраста или наличия других болезней, таких как диабет или гипертония.

«Наше исследование показало, что число тех, кто при помощи статиновой терапии избежал инфарктов и инсультов, гораздо больше числа тех, у кого проявились побочные эффекты, — говорит руководитель исследования, профессор Рори Коллинз из отдела клинических исследований Оксфордского университета. — Кроме того, большинство побочных эффектов исчезает без следа с прекращением приема статинов, тогда как последствия инфаркта или инсульта необратимы и могут быть разрушительны».

«Дезориентирующие заявления о высоком проценте побочных эффектов, понапрасну побуждающие людей прекратить прием статинов вопреки их доказанной пользе, дорого обходятся системе здравоохранения», — добавил профессор Коллинз.

Точку зрения оксфордских медиков поддержали ведущие медицинские организации Британии, в том числе Кардиологическая ассоциация, Служба контроля над медицинскими товарами и услугами и Королевский колледж терапевтов.

Действительно ли о холестерине и статинах нужно забыть? Комментарий российского эксперта

Недавно МедНовости публиковали новость о крупном научном обзоре, авторы которого сделали громкое заявление о том, что роль холестерина в развитии сердечно-сосудистых заболеваний доказана недостаточно, а польза от статинов сомнительна. Приводим комментарий врача-кардиолога, к.м.н. Ярослава Ашихмина, который поможет разобраться в этом вызывающем споры вопросе.

Недавно мы публиковали новость о крупном научном обзоре, авторы которого заявляли о том, что роль холестерина в развитии сердечно-сосудистых заболеваний доказана недостаточно, а польза от статинов, снижающих его уровень в крови, крайне сомнительна.

Авторы этого исследования в течение многих лет были известны своей «антихолестериновой» позицией, а их громкие заявления способны сбить с толку тысячи пациентов.

Издание XXI ВЕК попросило прокомментировать эту работу врача-кардиолога, к. м. н., научного сотрудника научно-исследовательского отдела кардиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Ярослава Ашихмина .

МедНовости приводят этот комментарий без купюр.

— Нужно очень чётко разделять статины в первичной профилактике и во вторичной. Вторичная профилактика — это ситуации, когда у человека уже был инсульт или инфаркт или, по крайней мере, есть подтверждённая ишемическая болезнь сердца.

То, что здесь статины — самое эффективное средство профилактики повторных инфарктов и инсультов, нет ни у кого сомнений. Если у человека уже был инфаркт или инсульт, не нужно измерять никакой холестерин, чтобы принять решение о назначении статинов.

Такие пациенты должны их получать автоматически.

Что же касается первичной профилактики, касаясь вопроса назначения статинов людям, у которых не было инфарктов или инсультов, никакого сюрприза лично для меня в результатах этого обзора не было. Позиции статинов в первичной профилактике никогда не были сильными.

И это легко объясняется: чтобы статин работал, у человека должны присутствовать сформированная атеросклеротическая бляшка (или должен быть очень высокий риск того, что она очень быстро вырастет). Статины работают не за счёт «снижения холестерина», а за счёт того, что укрепляют фиброзную покрышку атеросклеротической бляшки.

После применения статинов она становится менее подверженной разрыву и более плотной.

Как мы раньше принимали решение о назначении статинов в первичной профилактике? Если не говорить про специфические случаи, например наличия у человека семейной гетерозиготной формы гиперхолестеринемии, то ранее мы оценивали риски пациента при помощи специальных калькуляторов.

Риск развития инфаркта и инсульта, то есть болезней, в основе которых лежит риск разрыва атеросклеротической бляшки. В моделях, на основании которых работают эти калькуляторы, учитывается пол, возраст, отношение к курению, давление и уровень холестерола. Если риск — по данным анализа этих факторов — оценивался как высокий, то человеку назначались статины.

Мы в таком случае имели широкую популяцию самых разных пациентов, у которых могли вырасти бляшки. Но могли и не вырасти.

Можно предположить, что чем выше риск формирования бляшки, а затем — риск разрыва бляшки, тем выше и эффективность статина.

Но в современном мире многие люди привержены здоровому образу жизни, а многие — получают препараты для снижения артериального давления.

Поэтому может оказаться, что модель не очень хорошо работает, потому что в данной популяции людей бляшки не очень часто развиваются по каким-либо причинам. И точки приложения статинов просто не будет.

Сейчас — буквально в период с 2016 по 2018 гг. — в профилактике произошёл сдвиг парадигмы. Мы стараемся назначать статины в первичной профилактике не тем пациентам, у которых калькуляторы показывают высокие риски, а тем кто получал наибольшую пользу от статинов в клинических исследованиях. И таких пациентов, как оказалось, не так уж много.

В основном, это пациенты с сахарным диабетом и пациенты с высоким уровнем C-реактивного белка (исследование JUPITER). При этом, что интересно, у них могут быть довольно низкие уровни липопротеидов низкой плотности и холестерина.

Системное воспаление в этом случае может играть существенно большую роль в формировании атеросклеротических бляшек и создавать субстрат, «поле действия» для статинов.

Но мы идём дальше, и моя научная работа посвящена профилактической концепции 3.0. Даже если мы берём и назначаем статины тем популяциям пациентов, которые точно выигрывали от назначения статинов, мы с одной стороны всё равно можем назначать статины безосновательно.

Дело в том, что в этой ситуации мы всё равно используем популяционный, а не индивидуализированный подход — и у конкретного пациента субстрата может не быть.

С другой стороны, рисковые модели не включают в себя важные факторы, ассоциированные со скорым ростом бляшек, например, ранний семейный анамнез инфаркта, высокий уровень социального стресса, наличие ревматологических заболеваний и так далее. То есть и этот подход несовершенен.

Но в рамках концепции 3.0 можно сделать назначение статинов действительно индивидуализированным — для этого необходимо посмотреть, развились ли у человека бляшки на фоне всех тех факторов риска, которые у него были.

Одно дело — считать виртуальные риски, а другое — провести низкодозовую компьютерную томографию сердца и оценить наличие бляшек.

При таком исследовании (подразумевается оценка кальциевого индекса) радиационная нагрузка сравнима с маммографией, но оно позволяет узнать, есть ли атеросклеротические бляшки.

Исследование MESA дало нам основания использовать компьютерную томографию в ходе принятия решения о назначении статинов пациентам из групп среднего и низкого риска. При наличии дополнительных факторов, не учитываемых в рисковой модели, назначение статинов может быть целесообразным.

Таким образом, статины — это один из инструментов снижения кардиоваскулярной смертности. Но этот инструмент работает только через укрепление покрышки атеросклеротической бляшки. Если мы точно знаем, что бляшка есть, статины необходимо назначать, особенно если бляшка уже разрывалась.

Если же бляшки нет, то следует понимать, что назначение статинов — а они применяются всю жизнь — это исключительно серьёзное решение, для принятия которого требуется глубокое осмысление. У меня нет оснований полагать, что статины будут эффективны в широких популяциях пациентов без болезней сердца.

У таких пациентов может быть выше шанс умереть от травмы или от рака, нежели от инфаркта или инсульта.

Или от сердечной недостаточности, не связанной с атеросклерозом: например, из-за желудочковой тахикардии (спортсмены), алкогольной болезни сердца (наши соотечественники), сердечной недостаточности, связанной с гипертонией. В этих болезнях также нет точки для приложения статинов.

Ещё одна проблема — читая такие статьи, люди часто решают, что статины не полезны лично им. Но у нас в стране катастрофа с тем, что статины не назначаются тем пациентам, которые уже перенесли инфаркт или инсульт.

Не достигаются целевые цифры холестерина (у тех, у кого был инсульт или инфаркт, нужно идти на максимально агрессивную терапию, чтобы достичь рекомендованных уровней ЛНП, менее 1,5 — 1,8 ммоль/л).

Эти цифры показывают, что доза статина достаточна для стабилизации бляшки, само по себе снижение холестерина — не самоцель, то есть уровень холестерина — это просто маркёр.

Если появится какой-нибудь «показатель крепкости бляшки», необходимость измерять холестерин в этом контексте отпадёт. Но очень важно, чтобы люди не отменяли статины, потому что у нас в стране эти препараты чаще не назначаются, когда это необходимо, а не наоборот.

Можно расширить, сказав, что организм настолько сложно устроен, что есть огромный скептицизм в отношении медицинских воздействий с целью продления жизни (я говорю, разумеется, о случаях, когда болезней нет).

«Провалился» аспирин как средство первичной профилактики, провалилось множество других препаратов. Нет оснований полагать, что так называемые мифические «геропротекторы», также покажут эффективность.

Я предлагаю людям смириться с тем, что сейчас у нас нет — и, скорее всего, в ближайшее время не будет — медикаментозных мер для эффективной профилактики смерти у людей, ощущающих себя здоровыми и без явного существенного генетического субстрата, обеспечивающего раннюю смерть (как то удлинение интервала QT или семейная гетерозиготная форма гиперхолестеринемии). Но препараты могут, конечно, значительно повысить качество жизни.

Статины уменьшают тяжесть Covid-19: новое звено патогенеза

Несмотря на то, что в клинические рекомендации Минздрава включен ряд препаратов для лечения Covid-19, на настоящий момент таковых средств с хорошей доказательной базой нет. Чтобы ускорить разработку антикоронавирусной терапии, некоторые группы исследователей изучают уже имеющиеся препараты, использующихся в лечении других заболеваний.

Команда ученых из UC San Diego Health опубликовала данные о том, что статины, широко используемые препараты для снижения уровня холестерина, ассоциированы со сниженным риском развития тяжелой формы Covid-19, а также с более быстрым восстановлением. Основное предположение о механизме действия заключается в том, что холестерин на клеточных мембранах может помогать коронавирусу проникать внутрь клеток.

Работа опубликована в журнале American Journal of Cardiology.

Читайте также:  Дефибрилляция сердца - что это такое, показания, методика проведения, принцип работы устройства

Молекула АПФ2 является «ключом» на поверхности клеток для регуляции артериального или венозного давления, но также может быть «воротами» для вируса SARS-CoV-2.

В начале пандемии появлялось множество спекуляций на тему препаратов, воздействующих на уровень АПФ2, в том числе статинов. Чтобы проверить эту информацию, исследователи изучили электронные медицинские данные 170 пациентов с Covid-19 и 5281 запись «ковид-негативных» пациентов.

В группе Covid-19 статины принимали 27% пациентов, ингибиторы АПФ – 21% и блокаторы рецепторов ангиотензина – 12%. Среднее время пребывания в больнице было 9,7 дней.

Было обнаружено, что прием статинов до госпитализации был ассоциирован с уменьшением риска развития тяжелой формы Covid-19 на 50% в сравнении с теми, кто эти препараты не принимал. Также у этой группы пациентов наблюдалось более быстрое восстановление.

Статины не только обладают высоким профилем безопасности, но и, по-видимому, имеют защитный эффект против тяжелой коронавирусной инфекции. Это может быть связано с противовоспалительным эффектом и ингибированием связывающих способностей вируса.

Холестерин и SARS-CoV-2

В ответ на коронавирусную инфекцию происходит активация гена CH25H, отвечающего за фермент, который изменяет холестерин. Этот ген блокирует способность таких вирусов как ВИЧ, Зика и некоторых других проникать внутрь клеток.

Ферментная активность CH25H приводит к продукции измененной формы холестерина, называемой 25-гидроксихолестерол (25ГХ).

Он, в свою очередь, активирует другой фермент эндоплазматического ретикулума, АХАТ (ацил-КоА:холестеринацилтрансфераза), который приводит к расщеплению холестерина на клеточных мембранах.

Этот процесс происходит и при нормальной жизнедеятельности, но особенно активируется при вирусных инфекциях.

Ученые провели ряд лабораторных экспериментов с клетками легких – как они реагировали на внедрение spike-белка (основного элемента для внедрения коронавируса SARS-CoV-2 в клетки) в присутствии терапии 25ГХ или без нее.

Со слов авторов, «разница была как день и ночь». Предполагается, что для присоединения к клетке вирус использует не только молекулу АПФ2, но и холестерин. Уменьшение уровня холестерина приводит к закрытию этих «ворот» для вируса.

Статины действуют похожим образом, что может обуславливать их протективные свойства при коронавирусной инфекции. Модификация 25ГХ в терапевтических целях могла бы оказаться более эффективной в качестве противовирусной терапии, чем статины, т.к. это соединение прицельно меняет уровень холестерина именно на клеточных мембранах.

Авторы исследования хотят заключить партнерство с крупнейшей организацией American Heart Association для получения более крупной выборки пациентов.

Источник: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.09.012 и http://dx.doi.org/10.15252/embj.2020106057

Рекомендации по применению статинов. Европа vs США

Статины – это лекарственные препараты, используемые для снижения уровня холестерина, что в свою очередь, позволяет снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Но проведенный анализ американских и европейских рекомендаций на эту тему пришел к выводу, что существуют кардинальные отличия в использовании статинов между США и Европой, а это означает, что многие люди получают неправильные схемы терапии. 

Данное исследование было опубликовано в журнале JAMA .

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. Основные факторы риска развития этих заболеваний включают: высокое артериальное давление, ожирение и высокий уровень холестерина крови. Многие из этих факторов риска можно устранить путем изменения образа жизни, но в некоторых случаях этого недостаточно, и требуется назначение лекарственной терапии статинами. 

Чтобы определить, какая схема терапии наилучшим образом подходит конкретному пациенту – большинство врачей пользуется клиническими рекомендациями авторитетных американских или европейских кардиологических обществ.

Однако, по словам авторов этого исследования, различия в подходах к оценке риска ССЗ приводят к значительным различиям в терапевтической тактике, касающейся применения статинов. Исходя из этого, ученые поставили себе целью выяснить, насколько сильно эти различия влияют на клиническую практику в масштабах популяции.

  • Ученые рассчитали 10-летний риск участников по основным ССЗ, в том числе со смертельным исходом, используя руководство ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association).
  • Затем эти же риски были оценены с помощью европейских гайдлайнов: ATP III Guidelines и клинического руководства Европейского общества кардиологов (ESC, European Society of Cardiology).
  • Для каждого вида риска была рассчитана доля людей, которым следовало бы назначить статины. 

Ученые обнаружили, что при использовании рекомендаций ACC/AHA, статины необходимо было назначить 96,4% мужчин и 65,8% женщин из числа участников, в то время как пользуясь рекомендациями ATP III, статины следовало назначить 52% мужчин и 35,5% женщин.  При использовании рекомендаций ESC, статины были бы необходимы 66,1% мужчин и 39,1% женщин.

При использовании рекомендаций ACC/AHA, средний прогнозируемый риск крупных ССЗ составил 21,5% для мужчин, а по фактическим данным, полученным в исследованиях, крупные ССЗ развились у 12,7% мужчин.

Для женщин прогнозируемый риск крупных ССЗ предполагался 11,6%, а фактически составил 7,9%.

Исследователи говорят, что подобные завышения рисков были выявлены и при использовании клинических руководств АТФ-III и ESC.

  1. Комментируя свои выводы, исследователи говорят:
  2. «Помимо необходимости улучшения методов прогнозирования сердечно-сосудистых рисков, сейчас существует острая необходимость в создании новых, взвешенных рекомендаций по применению статинов в клинической практике».
  3. Источник.

Роль статинов в последних рекомендациях по стабильной ишемической болезни сердца

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы продолжаем дальше нашу программу, у нас все пока продолжается кардиология, сегодня такой большой цикл, и продолжает эту тему эксперт, который только что вернулся из Америки, и соответственно, все вопросы по новым рекомендациям вы тоже можете задавать профессору Ежову Марату Владиславовичу. «Роль статинов в последних рекомендациях по стабильной ишемической болезни сердца».

Марат Владиславович Ежов,старший научный сотрудник:

– Добрый день, уважаемые коллеги. Я очень рад новой встрече с вами. Действительно, в 2013 году появилось очень много новых рекомендаций, посвященных диагностике лечения больных атеросклерозом.

Уходящий год знаменательный для нас, мы отмечали 100-летие липидной теории Николая Николаевича Аничкова, липидная теория атеросклероза, в основе которой лежит понимание того, что холестерин липопротеидов низкой плотности, его избыток приводит к образованию атеросклеротических бляшек. И за Россией общепризнан приоритет этой теории.

Но, к сожалению, у России другая пальма первенства уже на протяжении нескольких последних лет — это высокие темпы смертности от болезней системы кровообращения. Несмотря на некоторую положительную тенденцию последних лет, количество случаев составляет 730 на 100 тысяч населения. К 2018 году наш президент поставил задачу снижения до 650 случаев на 100 тысяч населения.

Для примера, в Соединенных Штатах Америки этот показатель составляет 180.

И кроме плохого холестерина, также другие классические факторы риска атеросклероза играют роль в образовании атеросклеротических изменений сосудов.

И до поры, до времени он протекает бессимптомно, потом появляются уже жалобы у больных, в первую очередь, если мы сегодня говорим об ишемической болезни сердца, это признаки грудной жабы.

Но, прежде чем манифестируется ишемическая болезнь сердца, в настоящее время предлагается оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у всех лиц в ближайшие 10 лет.

Шкала SCORE дает нам вероятность развития смертельных исходов от сердечнососудистых осложнений, и все лица стратифицируются на четыре категории: низкого, умеренного, высокого и очень высокого. Это деление согласно шкале SCORE. Если у пациента уже атеросклероз клинически выраженный, то это всегда очень высокий риск и шкала SCORE здесь не нужна.

Но существует ряд параметров, которые не учитываются в данном алгоритме, но они могут привести к рестратификации риска. Это, помимо некоторых липидных параметров, маркеры субклинического атеросклероза, и мы этого коснемся на одном из примеров позже.

В частности, если есть изменения со стороны сонных артерий, периферических артерий или кальциевый индекс более 300, то это может привести к тому, что мы пациента рассматриваем как лицо высокого риска.

Ну и в редких случаях мы можем понизить категорию риска, в частности при повышенном уровне холестерина липопротеидов высокой плотности или если у вас в семье есть долгожители.

Для чего нужны категории риска? Для того чтобы мы определили какие-то цели в лечении. Основная цель – это холестерин липопротеидов низкой плотности. И вы видите в средней строчке этой таблицы, что для высокого риска, чаще всего мы сталкиваемся с такими именно пациентами в популяции, он должен быть больше 2,5 миллимоль на литр, а в случае заболевания менее 1,8 миллимоль на литр.

Опубликованные в этом году рекомендации по ведению стабильной ишемической болезни сердца основываются несколько на других подходах стратификации рисков, в частности на основании данных клинико-инструментального обследования с учетом фракций выброса левого желудочка, с учетом данных нагрузочных тестов и коронарной ангиографии. В результате каждого больного мы можем отнести к категории низкого, умеренного и высокого риска на основании вероятности развития смертельного исхода сердечнососудистых причин менее 1%, от 1% до 3%, и свыше 3% соответственно.

Итак, согласно методам визуализации миокарда высокий риск развития сердечнососудистых заболеваний смертельного исхода тогда, когда мы имеем обширную зону ишемии, умеренный риск – при несущественных ишемических изменениях, и низкий риск — если они отсутствуют.

В соответствии с данными ангиографических исследований высокий риск, если трехсосудистое поражение, при стенозах ствола левой коронарной артерии или проксимальном стенозировании передней нисходящей артерии.

Во всех остальных случаях значимого стенозирования коронарного русла мы считаем риск умеренным, и низким риском только тогда, когда нормальные или минимально измененные коронарные артерии.

И, в общем-то, только при наличии высокого риска развития сердечнососудистых осложнений оправдана инвазивная тактика ведения, вы видите на правой части этого слайда.

Тем не менее, при умеренном риске тоже имеет смысл провести коронарную ангиографию, если на это настроен сам пациент, а также с учетом сопутствующей патологии.

В случае низкого риска, а точнее, во всех случаях мы всегда проводим оптимальную медикаментозную терапию, только при ее неэффективности при использовании средств, как первой, так и второй линии, тогда переходим к инвазивной тактике.

Читайте также:  Регургитация трикуспидального клапана 1 и 2 степени

Но что такое оптимальная медикаментозная терапия и для чего она проводится? Две глобальных цели лечения наших больных: это облегчение симптомов и улучшение прогноза.

Первые две строчки этой таблицы нам демонстрируют препараты, которые мы используем для достижения первой цели – это нитраты короткого действия и бета-блокаторы или некоторые антагонисты кальция в качестве средств первой линии.

Для улучшения прогноза жизни наших больных используются, как вы хорошо знаете, аспирин, статины и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Причем, я хочу обратить ваше внимание, что в рекомендациях Европейского общества кардиологов не оговаривается, какие статины применяются для улучшения прогноза.

Данный клинический пример наглядно иллюстрирует тот факт, что практически в половине случаев первая манифестация ишемической болезни сердца бывает фатальной.

Молодой мужчина без вредных привычек, без явных факторов риска переносит внезапную сердечную смерть, он при этом находился за рулем автомобиля, и героические усилия его жены и подоспевших медицинских работников приводит к тому, что удается восстановить сердечную деятельность. Он в коматозном состоянии был доставлен в одну из московских клинических больниц.

И после того, как удалось снять нормальную электрокардиограмму, на ней были признаки острейшей фазы обширного переднего инфаркта миокарда. И то, что вы видите – изображение, полученное при коронарной ангиографии, в верхней части слайда вы видите высокую тромботическую окклюзию инфаркт-связанной передней нисходящей артерии.

Но, интересно дальше, после реканализации артерии мы также видим, что бляшка, которая привела к развитию инфаркта миокарда, по сути гемодинамически незначима, что также подтверждает результаты морфологических исследований.

Большинство инфарктов миокарда происходят при начальных изменениях коронарных артерий, а особенно при наличии мягкой бляшки, которая легко надрывается и приводит к тромбозу коронарной артерии. Посмотрите, на какой терапии этот больной в 2013 году был выписан из одной из московских больниц.

Стандартные антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, минералкортекоидные антагонисты и розувастатин или роксера, причем в дозе 20 миллиграммов. Фактически уже были достигнуты целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности. Что я хотел бы отметить, что был назначен розувастатин (роксера), а не такой широко распространенное в нашей стране препарат, как аторвастатин или аторис. Вопрос почему? Наверное, потому, что действительно в рекомендациях не оговаривается, какой статин необходим для улучшения прогноза жизни.

Итак, в ноябре на американской ассоциации «Сердце» анонсированы последние американские рекомендации по ведению холестерина крови. Какие основные позиции в этих рекомендациях? Все взрослое население можно разделить на четыре группы, которые получают пользу от лечения статинами.

Два режима приема статинов назначается: интенсивный и умеренный режим. Отсутствуют целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности. Сделан акцент на том, что отсутствует польза от применения всех других липотропных препаратов для снижения сердечнососудистого риска.

И предложен новый калькулятор для оценки 10-летнего риска развития сердечнососудистых осложнений. Коротко я покажу, как мы пытались его применить в реальной клинической практике. Также говорится о том, что необходимо учитывать риск возможных осложнений от лечения статинами.

Также нужно учитывать ряд биомаркеров и неинвазивных тестов для стратификации риска тех самых лиц, которые потом будут получать пользу от лечения статинами.

Что мне больше всего понравилось в этих рекомендациях, что подчеркивается, что они не заменяют реальную клиническую практику, не заменяют наше клиническое мышление, а по сути, они только служат информацией для принятия решений.

Если сравнивать их с европейскими рекомендациями, что неизбежно нужно делать, это перевод из анонса Европейского общества атеросклероза, где сопоставлены основные пункты между европейскими и американскими рекомендациями.

Во вторичной профилактике при очень высоком риске для нас цель холестерин ЛНП менее 1,8 миллимоль на литр или снижение на 50%, возможно комбинированное лечение, если недостаточно статинов для достижения этой цели.

В американских рекомендациях сразу говорится о том, что нужно назначать высокоинтенсивный режим статинов, и если холестерин не снижается на 50%, то комбинированная терапия.

В случае если больной плохо переносит статины во вторичной профилактике, то снизить дозу и комбинировать – по данным европейских рекомендаций, по данным американским – средние и низкие дозы статинов или комбинированная терапия.

В первичной профилактике, если холестерин ЛНП более 5миллимоль на литр, мы должны стремиться к целевым уровням 2,5 миллимоль на литр, тогда как нет целевых уровней в американских рекомендациях, просто высокие дозы статинов.

Соответственно, для сахарного диабета можно сказать, что то же самое, что и для лиц высокого и очень высокого риска при вторичной профилактике. И в первичной профилактике при высоком риске мы ориентируемся на холестерин ЛНП менее 2,5 миллимоль на литр.

А в американских рекомендациях по новой шкале нужно оценивать риск, если он больше 7,5%, и практически это большое количество взрослого американского населения – старше 40 лет, то тогда уже назначаются статины в средних и высоких дозах, если от 5 до 7,5%, то средние дозы статина.

Буквально на этой неделе мне пришлось консультировать мужчину 45 лет, у которого нет вредных привычек, то есть курения, нет артериальной гипертонии и сахарного диабета, однако у него высокий уровень общего холестерина.

Правда, за счет того, что холестерин ЛНП тоже не мал, холестерин ЛНП составлял 4,5 миллимоль на литр, это не 4,9, когда мы, безусловно, должны начать терапию статинами, но мы пытаемся тогда рассчитать риск по нашим шкалам.

По шкале SCORE риск низкий, попытался использовать новую американскую шкалу – риск 2,3%.

Но, что же делать, получается, статины не нужно назначать этому больному, точнее практически здоровому молодому мужчине? В данный момент предоставляются результаты дуплексного сканирования сонных артерий, оказывается, что у него уже есть две атеросклеротические бляшки, достигающие 30% сужения сонных артерий. Картина полностью меняется, пациент перед нами ставит закономерные вопросы: «А что со мной и с бляшками будет через пять лет, если я сейчас останусь без надзора, без лечения?». Может быть, бляшки и не вырастут за счет того, что у него высокий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, но, может быть, они вырастут, ведь они уже появились, принимая во внимание, что он абсолютно соблюдает здоровый образ жизни. Таким образом, я порекомендовал данному пациенту оценить эффективность розувастатина в дозе 10 миллигграммов. Почему в стартовой дозе и почему розувастатина? В доказательной базе во всем мире, в нашей стране, в этой аудитории по этому препарату неоднократно уже говорилось, но главное, что уже стартовая доза розувастатина может способствовать тому, что мы снизим холестерин ЛНП на 50% от исходного, и уже мы попадем в целевой интервал – менее 2,5 миллимоль на литр.

Итак, я могу заключить тем, что холестерин липопротеидов низкой плотности по-прежнему для нас остается основным фактором и мишенью в лечении атеросклероза. Для улучшения прогноза больных категории высокого риска должны применяться статины, это безусловно. В первичной профилактике атеросклероза ведущее место занимает розувастатин, тогда как во вторичной – преимущество за аторвастатином.

Многие врачи в реальной клинической практике уже назначают розувастатин. И, наконец, основная задача врача – это определить показания к терапии статинами и мониторировать ее безопасность, надо строго следовать с одной стороны рекомендациям, но надо слушать больного, учитывать его жалобы, и, конечно же, надо всегда опираться на клинический опыт, клиническое мышление. Благодарю вас за внимание.

Главный клинический фармаколог Петербурга: Я не против дешевого плацебо

К концу декабря все лекарства с недоказанной эффективностью должны исчезнуть из медицинской практики и полок российских аптек. Это еще в начале 2013 года продекларировал Минздрав. О каких препаратах идет речь, «Доктор Питер» спросил у главного клинического фармаколога Петербурга Александра Хаджидиса.

Препаратов, эффективность которых не подтверждена клиническими испытаниями, в российских аптеках – сотни наименований. И мы, завороженные красивой рекламой, их покупаем и принимаем. Более того, их рекомендуют принимать и сами врачи. Основываясь на их мнении, медицинские учреждения закупают их, расходуя бюджетные деньги. 

Неврологам не хватает эффективных лекарств

– К сожалению, существует большая группа лекарств, не получивших клинического подтверждения эффективности, в том числе при показаниях, заявленных в аннотации к препарату.

К ним, например, относятся препараты из группы ноотропов (веществ, активирующих высшую интегративную деятельность мозга, восстанавливающих нарушенные функции памяти, снижающих неврологические симптомы).

Выходит, врачи-неврологи должны отменить все назначенные своим пациентам лекарства, раз они бесполезны, — считает главный клинический фармаколог Петербурга Александр Хаджидис.

В результате, по словам  детского невролога профессора Анны Скоромец, лечить детей, действительно, остается только добрым словом и физиотерапией.

– Может, только единичные неврологические препараты доказали эффективность в ходе клинических испытаний, остальные следовало бы отменить вообще.

Но возможно, они не отменяются, в том числе и потому что, исследователи учитывали особенность неврологических пациентов в ходе клинических испытаний: в силу своего заболевания они не всегда могут объективно оценить результаты лекарственной терапии. — поясняет Александр Хаджидис.

(Как проводят клинические исследования лекарств, узнайте здесь) С другой стороны, говорит он, если препарат оказывает психологическое действие, то есть работает, как плацебо, ничего плохого в этом, в принципе, нет, если он при этом безопасен. Но только в случае, если человек попадает в те 20 процентов населения, которые, как уже доказано, способны вылечиться благодаря эффекту плацебо. Главное, чтобы он стоил недорого — производитель не завышал бы цену на бесполезный препарат.

От настоящих болезней не спасут «пустышки»

Вторая группа препаратов, которые пока не смогли подтвердить свою эффективность клиническими испытаниями, — иммуномодуляторы и противовирусные препараты.

За последние годы в России были зарегистрированы десятки препаратов, заявленные производителями как противовирусные и иммуномодулирующие.

Читайте также:  Синусовая брадикардия (брадиаритмия): описание, признаки на ЭКГ и лечение

В рекламе нам показывают, как «прибыл «Кагоцел»», или как лекарство под названием «Ингавирин» «борется с вирусами гриппа и ОРВИ», «выборочно сканирует клетки и лечит зараженные».

— Однако на известных и уважаемых мировых сайтах, где публикуются данные обо всех результатах клинических исследований, есть информация лишь о единичных испытаниях таких лекарств. – объясняет главный клинический фармаколог. — Для сравнения: существуют давно известные препараты, обладающие противовирусной активностью (при своевременном их назначении), такие как «Ремантадин» (действующее вещество римантадин) или лекарства с действующим веществом амантадин, прошедшие тысячи клинических исследований. Но при этом надо понимать, что они небезопасны.

Хотя, может, не стоит рассуждать так категорично. Возможно, есть лекарства, которые нужно просто доисследовать. Например, пресловутый «Арбидол» в очередной раз исследуется, испытания проводятся под руководством петербургского НИИ гриппа.

По словам Александра Хаджидиса, «Арбидол» — препарат не новый, как и «Ингавирин». Они появились около тридцати лет тому назад, и долгое время действующее вещество «Ингавирина» — имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты — использовалось для лечения онкопатологии, и 4 года назад  у него был задекларирован противовирусный эффект.

– Мы, клинические фармакологи, были бы только рады, если бы противовирусный эффект этих препаратов подтвердился в ходе клинических испытаний. К сожалению, это пока не так. Возможно, доисследуют его коллеги и что-то найдут, — поясняет главный клинический фармаколог Петербурга.

  • Когда лекарства от сердца помогают животу
  • Третью группу препаратов можно условно отнести к «сердечным», например, популярные «Валидол», «Корвалол», «Валокордин».
  • Новым диагнозам — бесполезные лекарства

– Конечно, никто не отменял психологического эффекта от приема привычных лекарств. В каком-то смысле и я оправдываю «Валидол». По сути это ведь не лекарство, но он имеет такой психологический эффект, что я и сам, бывает, кладу его под язык, когда нервничаю. А немцы, например, принимают его при вздутии живота, — говорит Александр Хаджидис.

Четвертую группу лекарств с недоказанной эффективностью составляют ферментные препараты. Сюда входит и всеми любимый после новогодней ночи обжорства «Мезим-форте», и «Вобензим», рекламируемый чуть ли не как средство, продлевающее жизнь. Однако их эффективность тоже не подтверждена  клиническими испытаниям.

  1. Пятую группу составляют так называемые эубиотики, или препараты, назначаемые для «улучшения микрофлоры кишечника», — «Линекс», «Хилак Форте» и другие.
  2. (Какие несуществующие русские болезни не умеют лечить зарубежные врачи, читайте здесь)

Шестую группу составляют антиоксидакты и антигипоксанты — препараты, улучшающие утилизацию в организме кислорода, и, по заявлениям производителей, продлевающие молодость.

О необходимости избавления от свободных радикалов, как и о самих антиоксидантах, выполняющих эту функцию, заговорили совсем недавно.

Однако до сих пор не было получено ни одного результата клинических испытаний, доказывающего эффективность этих препаратов.

Седьмую — хондропротекторы. Например, в Америке FDA (Food and Drug Administration – организация, которая занимается контролем качества пищевых продуктов, лекарственных препаратов и некоторых других категорий товаров) в прошлом году поставила крест на хондропротекторах, заявив, что ни один препарат из этой группы не доказал свою эффективность.

Но, справедливости ради, это мнение не разделяет «главная» европейская организация по лекарствам EMEA. Поэтому вопрос остается открытым. По словам главного клинического фармаколога, мы должны решиться и начать уходить от таких лекарств.

Но не стоит этого делать в одночасье: «Представьте, что случится, если прямо сейчас заявить, что «Валидол» и «Корвалол» — не лекарства и будут изъяты из аптек, потому что неэффективны. От самой этой новости нашим бабушкам станет плохо». Причина, по которой пациенты продолжают скупать, а врачи — назначать лекарства-«пустышки» — общая неосведомленность населения.

Для начала о том, что большинство лекарств в России даже недостаточно изучены, должны узнать врачи. Чаще всего пациент встречается с врачом в поликлинике, а у нас участковых не хватает, их средний возраст – 60 лет. Большинство из них — женщины, «закрывающие» по два участка, у них нет времени на знакомство с зарубежными исследованиями, да и с интернетом многие не знакомы.

Получается, что условно у нас существует два мира: один мифический, в котором живут ученые и работают многочисленные ведомства, издающие законы, приказы и распоряжения, а другой — реальный, в котором по этим самым законам приходится работать обычным врачам.

  • (Где в Петербурге врачам рассказывают о лекарствах с доказанной и недоказанной эффективностью, узнайте здесь)
  • © Доктор Питер

Рандомизированное контролируемое исследование эффективности прегабалина в терапии синдрома отмены опиатов

В настоящее время лечение синдрома отмены опиоидов (СОО) достаточно хорошо разработано [1-3], тем не менее купирование этого состояния (детоксикация) продолжает оставаться одной из важных проблем наркологии.

Несмотря на разные схемы фармакотерапии, СОО нередко тяжело переносится больными. Поэтому значительная часть пациентов не завершают терапию СОО и возобновляют употребление опиатов [2].

Методы ускоренного купирования СОО с применением общей анестезии, хотя и позволяют существенно увеличить процент лиц, завершающих терапию, связаны со значительными рисками серьезных осложнений [1] и не нашли широкого применения в наркологии.

В настоящее время существуют две основных схемы (протокола) купирования СОО с доказанной эффективностью: клонидиновая схема и бупренорфиновый протокол [4, 5]. Применение бупренорфина для купирования СОО запрещено в Российской Федерации.

За рубежом данный метод терапии широко применяется, но имеет недостатки, связанные с трудностью необходимого в этом случае перехода к лечению антагонистами опиатов (налтрексон): между последней дозой бупренорфина и первой дозой налтрексона должно пройти насколько дней, в течение которых у многих больных происходит рецидив синдрома зависимости от опиоидов [6]. Основными недостатком клонидинового протокола являются выраженное центрально-депримирующее действие и низкая эффективность, что препятствует обращению больных за наркологической помощью и успешному завершению терапии СОО. Поэтому важной и актуальной представляется задача разработки новых методов лечения СОО — эффективных и не связанных с применением агонистов опиатных рецепторов.

Одним из возможных новых подходов к терапии СОО является применение с этой целью прегабалина — препарата, блокирующего α2-σ-субъединицу потенциалзависимого кальциевого канала нейронов и таким образом уменьшающего высвобождение глутамата из гипервозбужденных глутаматергических нейронов [7].

Основные показания для применения прегабалина — нейропатическая боль, генерализованное тревожное расстройство и эпилепсия.

Выраженный болевой компонент и нарушение сна в совокупности с тревогой являются одними из ведущих симптомов СОО — поэтому мы предположили, что прегабалин (лирика), обладающий анальгетическим, анксиолитическим и снотворным действиями, может быть эффективным в комплексной терапии СОО.

В экспериментах на животных было показано, что прегабалин уменьшает индуцированную морфином толерантность и проявления синдрома зависимости [8].

По данным ряда авторов, добавление габапентина, сходного с прегабалином по механизму действия, к протоколу купирования СОО с помощью метадона [9, 10] и бупренорфина [11] повышает эффективность терапии.

Авторы двух зарубежных исследований [12, 13] опубликовали сообщения о случаях успешного применения прегабалина для лечения СОО. В прошлом году появились также сообщения [14, 15] о применении прегабалина больными с синдромом зависимости от опиатов для самолечения синдрома отмены.

Все вышеперечисленное побудило нас провести корректное (доказательное) исследование эффективности применения прегабалина для купирования СОО.

Цель настоящего исследования — изучить эффективность и безопасность применения прегабалина в комплексной терапии синдрома отмены опиатов.

Исследование было проведено на базе Мурманского областного наркологического диспансера и Отдела наркологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Критерии включения в исследование больных: диагностированная зависимость от героина по МКБ-10, регулярное употребление героина в течение последнего года; возраст 18-60 лет; все пациенты должны находиться на начальной фазе СОО; пациенты должны уметь читать по-русски и заполнять требуемые оценочные опросники и шкалы; у пациента должно быть постоянное место жительства, телефон, он должен предоставить достоверный адрес и телефон человека, через которого можно связаться с пациентом.

Критерии исключения: пациент отвечает критериям диагностики зависимости от другого ПАВ, кроме героина и никотина (больные с зависимостью от метадона также не включались в данное исследование в связи с отличиями клинической динамики СОО от таковой у больных с зависимостью от героина); регулярный прием лекарственных психотропных веществ, включая транквилизаторы и антидепрессанты; текущее коморбидное психическое заболевание(шизофрения, МДП, эпилепсия и др.); наличие в анамнезе (за 6 мес до отборочного визита) суицидальных намерений или попытки суицида; психозы и судорожные приступы в анамнезе; прием депо-нейролептиков в течение 4 нед до начала исследования; выраженное интеллектуально-мнестическое снижение; выраженная соматическая патология (печени, почек, сердечно-сосудистой системы, нервной системы); СПИД-ассоциированные заболевания, получение антиретровирусной терапии; беременность; аллергические реакции на лекарственные препараты, используемые в исследовании; выявленная индивидуальная непереносимость препаратов, применяемых для терапии СОО; декомпенсация уже имеющихся заболеваний; необходимость приема пациентом психотропных препаратов, не предусмотренных протоколом исследования; рецидив заболевания, явившегося причиной детоксикации (т.е. возобновление употребления опиоидов); отказ от участия в исследовании.

На предмет возможного участия в исследовании были скринированы 85 больных с СОО. Из них включены в исследование 34 человека. 51 больной не был включен в исследование: 32 не соответствовали критериям включения-невключения, а 19 отказались от участия в исследовании.

Дизайн исследования — простое слепое рандомизированное симптом-регулируемое исследование с активным контролем. 34 больных с синдромом отмены опиатов (F11.

30) были случайным образом (с помощью генератора случайных чисел) распределены в две группы: больным основной группы (1-я группа) в течение 6 сут проводили терапию СОО с использованием протокола на основе прегабалина, а больным группы сравнения (2-я группа) — с использованием традиционной стандартной схемы на основе клонидина.

Больным 1-й группы (19 человек) в качестве основного средства лечения СОО в течение 6 сут назначали препарат прегабалин (лирика) в дозе до 600 мг/сут в сочетании с симптоматической терапией, которая подразделялась на базовую (назначавшуюся стандартно всем больным — доксиламин (донормил) 30 мг/сут) и симптом-регулируемую (назначавшуюся при необходимости по требованию больного и решению врача на основе квантифицированной оценки тяжести СОО — кеторолак (кетанов), лоперамид (имодиум), метоклопрамид (церукал), нафазолин (нафтизин, санорин) и феназепам. Больным 2-й группы (15 человек) в качестве основного средства лечения СОО назначался клонидин (клофелин — до 600 мкг/сут) в сочетании с базовой и симптом-регулируемой терапией, аналогичной таковой в 1-й группе. Других препаратов больным не назначалось. Схемы терапии в обеих группах представлены в табл. 1.

Таблица 1. Схемы (протоколы) лечения СОО Примечание. * — препараты, купирующие основные симптомы СОО, назначаются в соответствии с протоколом и по согласованию с врачом.

Основные демографические и клинические характеристики больных по группам лечения представлены в табл. 2. Группы не различались между собой статистически значимо по большинству показателей за исключением большей представленности мужчин в группе прегабалина. Группы больных исходно не различались между собой также по тяжести СОО (см. табл. 2).

Таблица 2. Характеристики групп больных Примечание. Данные представлены в виде M±m; статистическая значимость различий между группами: * — p

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *