Высокий тропонин без симптомов ишемии: как расценивать результат

Традиционно при наличии признаков острого коронарного синдрома (ОКС) и отсутствии элевации ST-сегмента для подтверждения или исключения диагноза ИМ рекомендуется повторить измерение через 8–12 часов, в течение которых зона мионекроза может увеличиться, что приведет к повышению концентрации тропонина до уровня, который сможет детектировать применяемый тест. Таким образом, диагностика ранних стадий развития ИМ требует высокочувствительного измерения тропонинов и выявления динамики их повышения.

Высокочувствительное измерение уровней тропонинов (кратко ВЧ – тропонинов, hscTn – high sensitive – англ.) определяет их наноколичества [обзоры 1-4].

Для назначения и интерпретации ВЧ тропониновых тестов клиницистам и врачам-лаборантам следует знать их аналитические характеристики. 

Ключевые аналитические характеристики ВЧ-тропонинов

99-я процентиль (URL – upper reference limit – верхний референтный предел, или верхний предел нормы) – это уровень, при котором 99 из 100 лиц здоровой популяции будут иметь отрицательный диагноз и только 1 из 100 могут иметь ложноположительный диагноз.

Гендерные значения 99-й процентили. У мужчин значения 99-й процентили примерно в 2 раза выше, чем у женщин.  Применение в качестве 99-й процентили ее среднего значения в популяции без учета полов может привести к снижению диагностированных ИМ у женщин примерно в два раза.

  • Коэффициент вариации (КВ) — показатель аналитической точности, который оценивает степень разброса серийных измерений в той же пробе, он выражается в процентах.
  • Предел детекции, или ПД  – минимальная определяемая концентрация Тн. 
  • В целом ВЧ тропонины должны: 1) определять концентрации тропонинов ниже уровня 99-й процентили; 2) при уровне 99-й процентили иметь коэффициент вариации ≤10%; 3) измерять cTn у более 50% лиц общей популяции.

Важная информация. ВЧ тропониновые тесты разных фирм-производителей имеют разные значения 99-й процентили и предела детекции. Основная причина: при ОКС в кровоток выходят не только индивидуальные молекулы cTnI и cTnT, но и их комплексы, а также фрагменты тропонинов, образующиеся при ишемическом стрессе, и их фосфорилированные и окисленные производные.

Все эти комплексы и формы тропонинов имеют различные антигенные характеристики. Для того чтобы определить суммарную концентрацию большинства циркулирующих форм тропонинов, ВЧ тесты разных производителей содержат разные комплексы моноклональных антител, связывающихся с разными эпитопами тропонинов.

По этой причине ВЧ тесты разных производителей имеют различные значения 99-й процентили и ПД (см. рис. 1).

Поэтому «сравнение абсолютных концентраций тропонинов, полученных с помощью ВЧ тестов различных производителей, невозможно».

Высокий тропонин без симптомов ишемии: как расценивать результат

Рис. 1. Значения ПД и 99-й процентили для некоторых ВЧ тропониновых тестов

Ишемическое и неишемическое повышение ВЧ тропонинов

Многочисленные исследования показали, что большая часть пациентов, поступающих с подозрением на ОКС, имеют неишемически (хронически) повышенные уровни ВЧ тропонинов, не связанные с ОКС. Наиболее частые состояния, связанные с ишемическим (острым) и неишемическим (хроническим) повышением тропонинов представлены на рис. 2.

Высокий тропонин без симптомов ишемии: как расценивать результат Рис. 2. Основные типы ишемического и неишемического повышения тропонинов

Согласно текущим представлениям, неишемически повышенный тропонин — ранний маркер субклинического структурного повреждения миокарда,   связанный с некальцифицированными  бляшками с тонкой фиброатероматозной шляпкой. 

Для дискриминации между ишемическим и неишмическим повышением ВЧ-тропонинов следует проводить серийные измерения: при поступлении и через 1-3 часа.  

Серийные измерения ВЧ-тропонинов

Согласно международным рекомендациям, для диагностики ИМБST следует проводить серийные измерения ВЧ-тропонинов, которые должны отражать: 1) динамику повышения Тн, связанную с увеличением зоны мионекроза, или 2) при отсутствии таковой – свидетельствовать о хроническом, неишемически повышенном тропонине.

Принципиальная схема алгоритма серийных измерений ВЧ-тропонинов рекомендована в 2012 году Европейским кардиологическим обществом [5]. 

Если при поступлении ВЧ-тропонин был ниже или равен 99-й процентили и через 3 часа повышение (дельта) составляет более 50% от исходного уровня, то ставится диагноз ИМ. В случае неясной картины измерение повторяют еще через 3 часа.

Если при поступлении ВЧ-тропонин был выше 99-й процентили, а через 3 часа дельта составляет более 20% от исходного уровня, то ставится диагноз ИМ. В случае неясной картины измерение повторяют еще через 3 часа (рис. 3).

Высокий тропонин без симптомов ишемии: как расценивать результат Рис. 3. Принципиальная схема алгоритма серийных ВЧ измерений [5]

С целью повышения скорости постановки диагноза производители ВЧ тестов разрабатывают и предлагают собственные более быстрые алгоритмы серийных измерений.

Существенно, что алгоритмы серийных измерений различных ВЧ тестов основываются на значениях 99-й процентили и значениях дельты, строго специфических для данных тест-систем, поэтому такие алгоритмы не являются взаимозаменяемыми: алгоритм серийных измерений ВЧ теста фирмы А не может применяться для ВЧ теста фирмы Б и наоборот.

Согласно правилам Европейского общества кардиологии, опубликованным в 2016 году и касающимся терапии ОКС без элевации ST сегмента, «рекомендуется использование алгоритма ВЧ измерения тропонинов в течение 0/3 ч. В качестве альтернативы рекомендуется использование определения ВЧ тропонинов в течение 0/1 ч, если доступно соответствующее ВЧ измерение с валидированным алгоритмом» [6].

Усовершенствование ВЧ тест-систем сегодня идет весьма быстро. Регулярное поступление информации об инновациях в этой отрасли может быть весьма полезным. Информация об ускоренных алгоритмах ВЧ измерений предоставляется производителями тест-систем и публикуется в научных журналах. 

Особенности серийных ВЧ измерений при позднем поступлении

Степень полезности ВЧ-тропонинов связана со временем, прошедшим с момента возникновения клинических симптомов ишемии до момента поступления пациента и первого измерения.

При позднем поступлении динамика повышения ВЧ-тропонинов может не манифестироваться и серийные измерения могут показать плато – высокие абсолютные концентрации ВЧ-тропонинов и отсутствие их повышения (или снижения).

В таких случаях у поздно поступивших пациентов отсутствие очевидной дельты не исключает ОИМ. 

Клиническое значение ВЧ-тропониновых тестов

  1. При ишемическом (динамическом) повышении ВЧ тесты позволяют в течение 1-3 часов после поступления с признаками ОКС и с недиагностической ЭКГ подтвердить или исключить ИМ с высокой надежностью БST.

    Согласно многочисленным исследованиям ВЧ тропонины:

  2. —  надежно диагностируют ИМБST в течение 1-3 часов после поступления пациента, что, в свою очередь:
  3. — повышает количество диагнозов ИМБST за счет снижения количества неправомерных диагнозов «нестабильная стенокардия»;
  4. — повышает количество диагнозов ИМ второго типа за счет снижения количества диагнозов ИМ первого типа;
  5. — при поступлении оценивает риск неблагоприятных исходов;
  6. — с высокой надежностью исключает диагноз ИМ у значительной части пациентов, поступающих в отделения неотложной кардиологии;
  7. — значительно снижают время пребывания пациентов в отделениях неотложной кардиальной помощи. 
  8. При неишемическом (хроническом) повышении:
  9. — выявляют лиц со структурными повреждениями миокарда и риском внезапной кардиальной смерти (в течение последующих месяцев или лет).

Существенно, что у критических пациентов, поступающих по некардиальным причинам, часто могут быть неишемически повышенные ВЧ-тропонины, не связанные с первичными коронарными событиями, но связанные, например, с ишемическими инсультами или с острой ренальной дисфункцией. Несмотря на то, что механизм резкого повышения ВЧ-тропонинов у таких больных не ясен, сам факт выявленного повышения – серьезный показатель риска внутрибольничной смерти; чем выше ВЧ-тропонины – тем выше риск. 

Третье всеобщее (универсальное) определение инфаркта миокарда 

Высокая диагностическая эффективность ВЧ тропонинов привела к тому, что в 2012 году было принято новое, уже третье, всеобщее определение ИМ, которое устанавливает, что диагностическими критериями ИМ является «выявление повышения и/или снижения значений концентрации кардиомаркера (предпочтительно кардиального тропонина [cTn]) по крайней мере на одно значение выше 99-й процентили». Это означает, что ВЧ тесты должны определять концентрации тропонинов ниже уровня 99-й процентили, в том числе у здоровых лиц, поэтому употребление терминов «тропонин–положительный и «тропонин-отрицательный» не рекомендуется [7] . 

Показания к измерению ВЧ-тропонинов

  1. Наивысший приоритет – для диагностики ИМ при симптомах, указывающих на ишемию при недиагностической ЭКГ. 
  1. При поступлении с признаками острой сердечной недостаточности для быстрого подтверждения или исключения ИМ типа I; при ОСН повышение тропонина выше 99-й процентили связано с высоким риском неблагоприятного исхода.

Важная информация.

 При назначении измерений ВЧ-тропонинов клиницисту следует заранее оценить вероятность их повышения исходя из: 1) интервала между началом ишемических симптомов и временем поступления пациента; 2) наличия у пациента патологий, связанных с неишемическим повышением тропонинов (хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность и др.).

     3. Когда назначение ВЧ измерения может быть оправданным.

А. Целесообразность ВЧ измерения должна быть рассмотрена для пациентов без загрудинной боли при подозрении на ОКС и при наличии одного из следующих симптомов:

  • внезапно возникшая изолированная одышка,
  • профузное потоотделение,
  • перебои в работе сердца,
  • тошнота/рвота,
  • резкая слабость,
  • острая спутанность сознания,
  • синкопе.

Б. При наличии симптомов, указанных в параграфе А., ВЧ измерение назначается в следующих условиях:

  • предшествовавший инсульт,
  • предшествовавшая сердечная недостаточность,
  • сахарный диабет,
  • возраст старше 75 лет,
  • женский пол. 

Информация для клиницистов и врачей-лаборантов

       1Лаборатория и клиницисты должны иметь четкую информацию об аналитических характеристиках используемого ВЧ тропонинового теста, включающую значения:

  • уровня 99-й процентили для мужчин и для женщин,
  • предела детекции,
  • коэффициента вариации для каждого из указанных уровней. 
  1. Лаборатория должна предоставлять результаты измерений в нг/л. 
  1. Лаборатория должна использовать внутренний контроль качества на уровне 99-й процентили или вблизи этого уровня. 
  1. Клиницист, назначающий и интерпретирующий ВЧ измерения, должен быть проинформирован об алгоритме определения дельты у используемого теста. Алгоритмы измерений дельты, рекомендуемые для ВЧ тестов разных производителей, не взаимозаменяемы. 
  1. Желательно применять наиболее быстрый алгоритм серийных ВЧ измерений, доступный для используемого теста. Алгоритмы измерений ВЧ тропонинов предоставляются производителями тестов и могут совершенствоваться.
  2. В сомнительных случаях необходимы дополнительные серийные измерения и дополнительные клинические исследования.
  3. Лаборатория должна иметь согласованный с клиницистами протокол, содержащий формат и порядок предоставления результатов, которые могут потребовать проведения неотложных мероприятий.
  4. Между клиницистами и врачами-лаборантами должны проводиться регулярные конференции для обсуждения возникающих вопросов и выработки согласованных решений. 

Приложение. Резолюция II Российского конгресса лабораторной медицины, 12-14 октября 2016 г., Москва: 

Рекомендовать внедрение в алгоритм диагностики и мониторинга острого коронарного синдрома количественное определение высокочувствительного тропонина (hsTn) для всех медицинских клиник, работающих в режиме 7 дней/24 часа и имеющих возможность проводить реваскуляризацию коронарных сосудов, с учетом того, что замена во всех лабораториях страны полуколичественного определения тропонина на количественное определение hsTnIT нецелесообразна ни клинически, ни экономически, ни методически.

Внедрение теста должно происходить эволюционным путем по запросу лечащих врачей. При внедрении hsTn задачей лаборатории является обеспечение информационного сопровождения и соблюдения требований пре- и постаналитического этапа выполнения исследования [8]. 

Литература.

1. Melki D, Lugnegård J, Alfredsson J et al. Implications of Introducing High-Sensitivity Cardiac Troponin T Into Clinical Practice: Data From the SWEDEHEART Registry. J Am Coll Cardiol. 2015;65(16):1655-64. 

2. Chenevier-Gobeaux C, Bonnefoy-Cudraz É, Charpentier  S et al. High-sensitivity cardiac troponin assays: answers to frequently asked questions. Arch Cardiovasc Dis. 2015;108(2):132-49. 

3. Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Present and Future of Cardiac Troponin in Clinical Practice: A Paradigm Shift to High-Sensitivity Assays. Am J Med. 2016;129(4):354-65.

4. Вельков В.В Высокочувствительное измерение тропонинов: значение для неотложной кардиологии. Медицинский алфавит. Современная лаборатория, 2016,1, 3,16-26 

5. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E et al. How to Use High-Sensitivity Cardiac Troponins in Acute Cardiac Care. Eur Heart J. 2012; 33 (18):2252–2257. 

6. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267-315.

7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2012;126(16):2020-35. 

8. http://congress.fedlab.ru/news/opublikovana-rezolyutsiya-ii-rossiyskogo-kongressa-laboratornoy-meditsiny

Причины повышения уровня тропонина, не связанные с острым коронарным синдромом и сердечной недостаточностью

В 2007 г. Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology, ACC), Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA) и Всемирная федерация сердца (World Heart Federation, WHF) сформулировали новое определение инфаркта миокарда — ИМ, в котором центральное место заняли биомаркеры [1].

Основная роль в диагностике ИМ была отведена кардиоспецифичным тропонинам (КСТ) Т и I. КСТ T и I — чувствительные маркеры повреждения миокарда [2—4]. Повышение их уровня — следствие повреждения миокарда и, хотя чаще всего такое повреждение возникает при остром коронарном синдроме (ОКС), так бывает отнюдь не всегда. Состояния, при которых возможно повышение уровня тропонинов, приведены ниже.

  • Причины повышения тропонина, не связанные с острым коронарным синдромом и хронической сердечной недостаточностью
  • Острые заболевания
  • А. Сердечно-сосудистые:
  • — острое расслоение аорты;
  • — цереброваскулярные нарушения (ишемический инсульт, внутричерепное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние);
  • — неотложные состояния, по поводу которых пациенты находятся в отделении интенсивной терапии;
  • — желудочно-кишечное кровотечение
  • Б. Респираторные:
  • — тромбоэмболия легочной артерии;
  • — острый респираторный дистресс-синдром взрослых
  • В. Воспалительные заболевания сердца:
  • — эндокардит;
  • — миокардит;
  • — перикардит
  • Г. Повреждения скелетных мышц:
  • — рабдомиолиз
  • инфекционные заболевания:
  • — сепсис;
  • — вирусные заболевания
  • Д. Другие причины:
  • — кардиомиопатия Такоцубо;
  • — болезнь Кавасаки;
  • — тромбоцитопеническая пурпура;
  • — осложнения у новорожденных (очень низкая масса при рождении, преждевременные роды);
  • — острые осложнения наследственных заболеваний (нейрофиброматоз, мышечная дистрофия Дюшенна, синдром Клиппеля—Фейля);
  • — воздействия окружающей среды (угарный газ, сероводород, колхицин)
  • Хронические заболевания
  • А. Хроническая почечная недостаточность (терминальная стадия)
  • Б. Инфильтративные заболевания сердца:
  • — амилоидоз;
  • — саркоидоз;
  • — гемохроматоз;
  • — склеродермия
  • В. Артериальная гипертензия
  • Г. Легочная гипертензия
  • Д. Сахарный диабет
  • Ятрогенные воздействия
  • А. Инвазивные процедуры:
  • — пересадка сердца;
  • — операции при врожденных пороках;
  • — радиочастотная аблация;
  • — резекция легкого;
  • — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
  • Б. Неинвазивные процедуры:
  • — кардиоверсия;
  • — литотрипсия
  • В. Фармакологические источники:
  • — химиотерапия;
  • — другие лекарства
  • Другие повреждения миокарда
  • А. Тупая травма грудной клетки
  • Б. Тяжелые физические упражнения
  • В. Интоксикации при укусах змеи, медузы, паука, скорпиона
  • Некоторые из причин повышения уровня тропонинов в крови будут рассмотрены более подробно.
  • 1. Остро возникшие заболевания и состояния

1.1. Острое расслоение аорты

При остром расслоении аорты уровень тропонина может быть повышен более чем у 18% пациентов при поступлении, что может привести к увеличению в 3—4 раза времени постановки диагноза [5].

При обследовании 66 пациентов с диагнозом острого расслоения аорты у 7 (11%) определялся повышенный уровень тропонина, а поражение коронарных артерий вследствие расслоения аорты было выявлено только у 4 (6%) [6].

В 2000 г. Р. Godon и соавт. [7] сообщили о том, что содержание КСТ в крови может быть повышено у больных с расслаивающей аневризмой аорты. В ходе их исследования определялось содержание тропонина Т в крови 64 пациентов с расслаивающей аневризмой аорты типа А, выявленной с помощью компьютерной томографии при поступлении в специализированный стационар.

У 15 из них уровень тропонина Т был повышен (более 0,4 нг/мл), а у 5 (8%) рассматривался производителем диагностикума как достоверный в отношении ИМ (более 1,5 нг/мл).

В ближайший период времени смертность как до хирургического лечения, так и после операции была выше в группе с повышенным уровнем тропонина Т (у 6 (50%) из 12 пациентов) по сравнению с больными без такого повышения маркера (у 6 (13%) из 46 пациентов).

Другое исследование, включавшее 188 пациентов (94 с острым расслоением аорты и 94 в контрольной группе) показало, что повышение уровня тропонина не является чувствительным и специфичным для диагностики острого расслоения аорты [8].

1.2. Острые нарушения мозгового кровоснабжения

Повышение уровня тропонина отмечено при всех типах инсульта у больных с исключенным ишемическим повреждением сердца [9].

Хотя этиология повышения уровня тропонина при цереброваскулярных нарушениях не полностью выяснена, современные исследования указывают на то, что чрезмерный выброс катехоламинов (вероятно, происходящий в коре островковой доли) приводит к перегрузке кардиомиоцитов кальцием и последующей обратимой дисфункции миокарда.

Другое объяснение состоит в том, что выброс катехоламинов играет рольстресс-теста для миокарда при наличии стенозирующего атеросклероза коронарных сосудов [10].

Большинство исследователей [9, 11, 12] связывают повышение уровня тропонина при инсульте с неблагоприятным прогнозом, несмотря на несколько исследований, в которых такую связь выявить не удалось [13, 14].

В проспективном исследовании с участием 244 больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу без ишемической болезни сердца повышение концентрации тропонина С (>0,03 мг/л) было обнаружено у 10% пациентов и в значительной степени ассоциировалось со смертностью [15]. Повышение уровня тропонина было связано с внутричерепным кровоизлиянием и ассоциировалось с повышенной летальностью [16]. И ретроспективное [17], и проспективные [18, 19] исследования продемонстрировали взаимосвязь между повышенным уровнем тропонина и неблагоприятным исходом при субарахноидальном кровоизлиянии.

1.3. Артериальная гипотензия

Гипотензия может вызвать повреждение сердца и выход тропонина в кровь у тяжелобольных пациентов с некардиологическими заболеваниями. У 55% пациентов с систолическим артериальным давлением

Как поддерживать нормальный уровень тропонина в крови?

Тропонины – это группа белков, которые обычно находятся только в скелетных мышцах и сердце, но могут проникать в кровоток, если сердце повреждается.

Эти белки помогают регулировать мышечные сокращения и функции скелетных и сердечных мышечных волокон. Они высвобождаются в кровь, когда клетки сердца получают повреждения и не получают достаточного количества кислорода и питательных веществ.

Чем сильнее повреждены сердечные мышцы, тем в большем количестве тропонины попадают в кровь.

По данным National Institutes of Health, иногда тропонин называют другими названиями, такими как (1):

  • сердечный тропонин I (cTnI)
  • cTnT
  • cTN
  • и другие

Большинство тестов на заболевания сердца фокусируются на трех основных типах тропониновых белков: тропонине C, T и I. Роль тропонина C заключается в том, чтобы инициировать сокращения, связывая кальций и работая вместе с тропонином I для сокращения мышечных волокон.

Тропонин T связывает этот белок с большим комплексом мышечных волокон.

Нормальные уровни тропонина

Уровни тропонина в крови измеряются, чтобы определить, повреждено ли сердце и произошел ли сердечный приступ (острый инфаркт миокарда) (2, 3).

Каков нормальный уровень тропонина?

Результаты приведены в нанограммах на миллилитр (нг/мл). Нормальный диапазон составляет от 0 до 0,4 нг/мл.

Что такое повышенный уровень тропонина?

Высокий уровень тропонина в крови может указывать на то, что у человека недавно случился инфаркт – приток крови к сердечной мышце прерывается, вызывая повреждение тканей.

Высокие уровни также могут объяснить, почему у человека могут быть боли в груди, также называемые стенокардией, которые являются фактором риска возникновения инфаркта. Если человек сообщает о болях в груди и обнаруживается, что его уровень тропонина в крови повышается, это может быть показателем необходимости немедленного медицинского вмешательства.

Все, что выше нормального диапазона (0 и 0,4 нг/мл), считается повышенным уровнем тропонина в крови. Однако, чем выше уровень, тем больше вероятность того, что произошел инфаркт.

  • Какой уровень тропонина в крови указывает на инфаркт?
  • Показатель, близкий к 0,4 не обязательно означает, что произошел инфаркт, но такой показатель, как 10 или более, является очень хорошим показателем того, что он имеет место.
  • Что означает низкий уровень тропонина?

Обычно уровни в крови очень низкие – настолько низкие, что их невозможно обнаружить. Поэтому низкие уровни не являются проблемой.

Причины повышенного уровня тропонина в крови

Вот причины повышенного уровня тропонина:

  • Недавно перенесенный сердечный приступ (инфаркт миокарда или смерть сердечной мышцы), который обычно приводит к самым высоким уровням в крови по сравнению с другими проблемами со здоровьем – может быть связан с застойной сердечной недостаточностью/острым коронарным синдромом (ОКС) или ишемической болезнью сердца
  • Заболевание почек/почечная недостаточность
  • Тромб в легких/легочная эмболия
  • Тяжелая инфекция, такая как сепсис (заражение крови)
  • Фибрилляция предсердий
  • Миокардит
  • Контузия миокарда
  • Перикардит (воспаление пирекарда)
  • Эндокардит (инфекция клапанов сердца)
  • Интенсивные физические упражнения, которые носят временный характер и не наносят вреда

Как снизить высокий уровень тропонина

Если в крови обнаруживается лишь небольшое количество тропонина, это обычно означает, что имеется какое-то повреждение сердца, но это, вероятно, вызвано проблемой со здоровьем, а не инфарктом/остановкой сердца, если он не поднимается и быстро уменьшается. В этом случае лечение может не понадобиться, хотя это зависит от индивидуальных особенностей человека.

Чтобы снизить уровень тропонина, необходимо устранить причину повышенного уровня. Также рекомендуется предпринять шаги для общего улучшения состояния сердца, в том числе путем снижения высокого кровяного давления или высокого уровня холестерина.

Некоторые исследования показывают, что прием статинов может снизить высокий уровень. Одно исследование, опубликованное в журнале Circulation, показало, что у людей с высоким уровнем тропонина, которые принимали статины, риск инфаркта или смерти от ишемической болезни сердца был в пять раз ниже, чем у тех, у кого уровень тропонина не изменился или увеличился (4).

Статины используются для профилактики ишемической болезни сердца у людей с высоким риском остановки сердца. Исследователи, участвующие в упомянутом выше исследовании, объясняют: «Уменьшение уровней тропонина может указывать на то, что лечение является эффективным, тогда как любое увеличение уровня тропонина в крови может вызвать изменение стратегии лечения».

В зависимости от того, что показывают другие тесты, могут потребоваться другие лекарства и методы лечения. К ним можно отнести:

  • лекарства для предотвращения образования тромбов и контроля других факторов риска
  • введение стента, чтобы открыть заблокированный кровеносный сосуд
  • коронарная ангиопластика, чтобы открыть закупорку
  • шунтирование, чтобы помочь крови достичь сердца
  • абляция для удаления поврежденных клеток

Что происходит во время теста

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 2017 году одобрило использование высокочувствительных тестов на тропонин. Эти тесты используются для максимально быстрого выявления повреждений сердца и острых коронарных синдромов.

Уровни тропонинов I и T имеют тенденцию повышаться в крови в течение трех-шести часов после повреждения сердца. После того, как начинается смерть клеток сердца, уровень повышается через несколько часов, поэтому тесты обычно повторяют (5).

При повышении выше нормального уровня тропонин может оставаться высоким в течение 10–14 дней, если произошел инфаркт.

Какова функция тропонина I? Сердечные тропонины I и T являются биомаркерами повреждения сердца, поэтому они обычно включаются в анализы после подозрения на инфаркт.

Обычно тестируются уровни тропонина I или T, но обычно не оба, поскольку уровни каждого дают одинаковую информацию. Иногда врачи также используют другие биомаркеры для подтверждения предполагаемого повреждения сердца, например, путем CK–MB теста или миоглобина.

Тест на тропонин включает взятие образца крови из вены на руке (6).

Когда следует делать тест на уровни тропонина? Их обычно делают несколько раз в течение примерно 24 часов, чтобы отслеживать, как они меняются.

Чаще всего уровень будет проверен, если человек сообщит о появлении симптомов инфаркта или о болях в груди. Вот симптомы, которые могут привести к направлению человека на этот анализ:

  • Боли в груди (стенокардия) и дискомфорт
  • Затрудненное дыхание
  • Боль в руках (обычно одна), спине, челюсти или шее
  • Тошнота и иногда рвота
  • Усталость
  • Головокружение
  • Увеличение потоотделения

Врачи обычно интерпретируют уровни тропонина, наблюдая, как они падают после того, как человек сообщает о боли в груди и других симптомах. Если уровни снижаются в течение 12 часов после начала симптомов, есть большая вероятность, что симптомы не были вызваны инфарктом.

Если они остаются повышенными в течение нескольких дней или более, человек, вероятно, испытал сердечный приступ.

Для постановки диагноза также будут использоваться другие тесты, такие как другие варианты обследования сердца, медицинский осмотр, история болезни и ЭКГ.

Подведем итог

Тропонины – это группа белков, которые обычно находятся в скелетных мышцах и сердце. Нормальные уровни тропонина в крови очень низкие, но уровни могут увеличиться из-за повреждения сердца, сердечного приступа (инфаркта миокарда) или других серьезных заболеваний.

Какой уровень считается высоким? Нормальный диапазон составляет от 0 до 0,4 нг/мл. Все, что выше этого, считается высоким и указывает на проблему. Чем выше уровень, тем серьезнее состояние.

Снижение высоких уровней тропонина включает в себя решение основной проблемы со здоровьем, которая вызывает повышение уровня (болезни сердца, инфекции и т. д.). Также может быть рекомендованы действия направленные на улучшение здоровья сердца и иногда прием статинов.

Внесердечные причины повышения уровня сердечных тропонинов

25008

Единственным препятствием, исходно стоявшем на пути общего признания определения уровня тропонинов «золотым стандартом» в диагностике поражений миокарда, стало наблюдение повышения концентрации тропонинов в редких случаях, обусловленных внесердечными причинами, чаще всего у пациентов с ХПН.

Хотя измерение уровней сердечных тропонинов в целом расценивается как высокоспецифичное для повреждения миокарда, повышение уровня сердечного тропонина без повреждения миокарда было описано для ряда состояний, включая черепно-мозговые травмы, субарахноидальные кровоизлияния, эндокринные заболевания, полимиозит, дерматомиозит и онкогематологические заболевания (табл. 1). 

Проведенные в отделениях интенсивной терапии исследования показали, что уровни тропонина повышены у септических больных. Важно, что концентрации тропонина у таких больных коррелировали с дисфункцией ЛЖ и наличием полиорганной недостаточности. Однако остается неизвестным, может ли подъем уровня тропонина повлиять на длительность госпитализации или выживаемость. 

Таблица 1

Причины подъема уровня тропонина 

  • Сердечные повреждения, а также хирургические вмешательства, ампутация, электростимуляция и др.
  • Выраженная СН — острая и хроническая
  • Расслоение аорты
  • Заболевания аортальных клапанов
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Тахиаритмия или мерцательная брадиаритмия, или блокада сердца
  • Синдром апикального вздутия
  • Острый некроз скелетных мышц с повреждением сердца
  • Легочная эмболия, тяжелая легочная гипертензия
  • ХПН
  • Острая неврологическая болезнь, включая инсульт или субарахноидальное кровоизлияние
  • Инфильтрирующие болезни, например амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз и склеродермия
  • Воспалительные заболевания, например миокардиты или эндо- и перикардиты, распространившиеся на миокард
  • Лекарственная токсичность или токсины
  • Серьезно больные пациенты, особенно с дыхательной недостаточностью или сепсисом
  • Ожоги, особенно если поражено больше 30% поверхности тела
  • Чрезмерные физические усилия

Повышение уровней сердечных тропонинов часто обнаруживается у пациентов с терминальным поражением почек в отсутствие нестабильной стенокардии. Даже при использовании более специфичных наборов для анализа тропонина Т второго поколения, у 53% асимптомных больных с терминальным поражением почек подтверждается повышение уровня сердечного тропонина Т. 

Повышенная концентрация указывает на повышенный риск смертности от всех причин. Учитывая низкую распространенность патологических значений тропонина I среди асимптомных пациентов с терминальным поражением почек, было предложено, что в этой группе пациентов он может служить более специфичным маркером ишемии миокарда, чем тропонин Т. 

Вероятно, несколько факторов могут объяснить расхождение между тропонинами I и T. При повреждении клетки свободные цитозольные белки высвобождаются рано: оценочные значения составляют 7% для тропонина T в сравнении с 3,5% для тропонина I.

Объем тропонина Т на грамм миокарда двукратно превышает объем тропонина I. Более того, при уремии концентрация сыворотки и высвобождение связывающих белки факторов увеличены.

Поскольку тропонин I высвобождается из миокарда лишь в форме комплексного соединения, а тропонин Т — и в форме комплексного соединения, и в свободной форме, то возможно, что уремия может влиять на обнаружение, высвобождение и клиренс различных субъединиц тропонина.

Поскольку молекулы свободного и связанного тропонина Т имеют большие размеры (37 и 77 кДа соответственно), почки вряд ли могут быть ответственными за их клиренс. 

Разумеется, значения времени полужизни и клиренса тропонина I после ИМ выглядят сходными у пациентов с нормальной функцией почек и с терминальным их поражением. 

В нескольких исследованиях изучение прогностической роли тропонинов сыворотки больных с ХПН проводилось с использованием более современных наборов для анализа.

В крупнейших из таких исследований было обнаружено, что уровень тропонина Т повышен чаще, чем тропонина I, но оба предсказывают увеличение смертности.

В приложении к ОКС исследование свыше 7000 пациентов показало, что тропонин Т служит важным фактором, предсказывающим неблагоприятный исход как у больных с ХПН, так и без нее. 

В заключение скажем: значения концентрации сердечного тропонина сыворотки крови часто повышены у асимптомных больных с ХПН. Вероятно, это обусловлено мультифакторной природой патологии, потенциально включающей дисфункцию сердца, гипертрофию ЛЖ, а также субклинический ИМ, и связано с повышением риска заболеваемости и смертности.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf

Острый коронарный синдром

Опубликовал Константин Моканов

Тропонин I

[06-076] Тропонин I

830 руб.

  • Тропонин I – белок, который содержится в сердечной мышце и высвобождается в кровь при инфаркте миокарда.
  • Синонимы русские
  • Тн I, сТн I.
  • Синонимыанглийские
  • Tn I, cardiac-specific troponin I, cTn I.
  • Метод исследования
  • Иммунохемилюминесцентный анализ.
  • Единицы измерения
  • Нг/мл (нанограмм на миллилитр).
  • Какой биоматериал можно использовать для исследования?
  • Венозную кровь.
  • Как правильно подготовиться к исследованию?
  • Не принимать пищу в течение 2-3 часов перед анализом (можно пить чистую негазированную воду).
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Тропонины – семейство белков, которые содержатся в скелетной мускулатуре и сердечной мышце – миокарде. Существует три типа тропонина: тропонин С, тропонин I и тропонин Т. Все вместе они участвуют в сокращении мыщц. Тропонин I и тропонин T обнаруживаются только в сердечной мышце.

Эти кардиоспецифичные тропонины (обозначаются еще как сТнI и сТнТ) в норме практически не содержатся в крови. Когда происходит повреждение миокарда, сердечные тропонины I и T в больших количествах проникают в кровоток.

Количество попадающих в кровь тропонинов напрямую зависит от объема повреждения миокарда.

Наиболее чувствительным и специфичным в отношении повреждения сердечной мышцы является тропонин I. Если у человека случается инфаркт миокарда, то есть гибель части сердечной мышцы, то уровень тропонинов в крови повышается через 3-4 часа с момента повреждения и может оставаться повышенным в течение 10-14 дней.

Для чего используется исследование?

Анализ на тропонин I чаще всего необходим, чтобы подтвердить или, напротив, исключить инфаркт миокарда у пациентов с острой болью в сердце либо иными симптомами.

Он обычно назначается вместе с другими маркерами повреждения сердечной мышцы, такими как креатинкиназа МВ и миоглобин.

Тем не менее тропонин I является «золотым стандартом» в определении инфаркта, так как он более специфичен, чем остальные показатели (которые могут повышаться еще и при повреждении скелетной мускулатуры), и остается повышенным длительное время.

К тому же данный тест применяют, чтобы оценить степень повреждения сердечной мышцы, а также отличить боль в грудной клетке, вызванную несердечными причинами.

Если человек испытывал боль или дискомфорт в грудной клетке, а также другие симптомы, связанные с обострением ишемической болезни сердца, и при этом он не обращался к врачу в течение нескольких дней, а тропонин I все еще повышен – значит, произошло повреждение сердечной мышцы.

Когда назначается исследование?

Это исследование проводят при подозрении на острый инфаркт миокарда. Кровь берется сразу при поступлении пациента в стационар и еще через 6 и 12 часов после первого взятия.

Анализ на тропонин I обычно применяют вместе с другими маркерами повреждения сердечной мышцы, такими как креатинкиназа МВ и миоглобин, что позволяет более точно судить о наличии или отсутствии острого повреждения сердечной мышцы.

Данный тест назначают пациентам со стабильной стенокардией при ухудшении состояния, когда симптомы возникают в покое и/или не уменьшаются при лечении. Следовательно, стенокардия становится нестабильной, что повышает риск инфаркта миокарда.

Тест на тропонин I назначается также:

  • при подозрении на воспаление ткани сердечной мышцы – миокардит – и другие заболевания, вызывающие повреждение миокарда,
  • до и после рентгенохирургических (ангиопластика и стентирование) и кардиохирургических (коронарное шунтирование) операций на сердце, чтобы выявить возможное повреждение миокарда.

Что означают результаты?

Референсные значения: < 0,29 нг/мл.

Обычно уровень тропонина I в крови настолько низкий, что не может быть измерен. Поэтому даже небольшое повышение может свидетельствовать  о повреждении сердца.

Значительно повышенный уровень тропонина I с очень высокой вероятностью свидетельствует об инфаркте миокарда или другом повреждении сердца.

Если у человека, страдающего стенокардией или предъявляющего жалобы на боль в сердце, уровень тропонина I не повышен, то это исключает вероятность повреждения у него сердца.

Причины повышения уровня тропонина I в крови

Основная причина повышения концентрации тропонина I – гибель клеток сердечной мышцы, что чаще всего бывает при инфаркте миокарда. После инфаркта уровень тропонина I остается повышенным еще в течение 10-14 дней.

Гораздо реже тропонин I может повышаться вследствие следующих причин.

  • Миокардит – инфекционное воспаление сердечной мышцы
  • Перикардит – воспаление оболочек сердца.
  • Тромбоэмболия легочной артерии – закупорка легочной артерии сгустком крови, приводящая к ограничению кровотока в зоне легкого.
  • Травма сердца, в том числе хирургическая.
  1. Что может влиять на результат?
  2. Тропонин I иногда повышается после интенсивной физической нагрузки даже у здоровых людей.
  3. Важные замечания



Диагноз «инфаркт миокарда» не ставится лишь на основании повышенного уровня тропонина I. Для этого необходима комплексная оценка состояния пациента, которую может провести только врач. При этом учитывается характер болевого синдрома, история развития заболевания, ЭКГ, результаты других лабораторных и инструментальных обследований.

  • Также рекомендуется
  • Кто назначает исследование?
  • Врач общей практики, терапевт, кардиолог.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *