Как пользуются антикоагулянтами в США: выбор препарата, оценка рисков, помощь при кровотечениях

Статья посвящена практическим аспектам ведения пациентов с ИБС и высоким риском кровотечений. Освещены подходы к снижению частоты желудочно-кишечных кровотечений, гастропротекции и обследованию таких пациентов.

Как пользуются антикоагулянтами в США: выбор препарата, оценка рисков, помощь при кровотечениях

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стала одной из ведущих причин смертности в РФ. Так, по данным Росстата, в 2018 г. по причине ИБС умерло 461 786 человек, из них 58 712 пациентов имели острый или повторный инфаркт миокарда [1]. В 2010 г. в США главной причиной смерти среди всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) стала ИБС (каждая шестая смерть) [2].

Лечение ИБС только в США ежегодно оценивается в 204,4 млрд долларов [2]. По данным исследования А.В. Концевой с соавт., прямые затраты на ИБС в РФ составляют 96,6 млрд рублей каждый год, а потери от заболеваемости, смертности и инвалидности (непрямые потери) — 991,0 млрд рублей [3]. При этом вклад инфаркта миокарда в экономические потери составил всего 19,6% (213,2 млрд рублей) [3].

Несмотря на устойчивое снижение уровня смертности от ИБС во всем мире в старших возрастных группах, это заболевание остается одной из основных причин летальности.

Благодаря прилагаемым усилиям в ближайшие несколько десятилетий бремя ИБС будет снижаться, а показатель смертности — расти. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г.

число смертей от ИБС в мире должно достичь 11 млн [4].

Исследование Framingham Heart Study показало, что после 40 лет риск развития ИБС увеличивается на 49% у мужчин и на 39% у женщин [2].

Основными факторами, влияющими на развитие данной патологии, являются не только ожирение или сахарный диабет, но и артериальная гипертензия [5].

Частота этих факторов риска в популяции растет, что требует изменения традиционных подходов к профилактике ССЗ [6, 7].

Терапия ИБС

  • В последних Европейских рекомендациях по лечению стабильной ИБС (2013) предложен алгоритм, разделяющий терапию на 2 составляющие части [8]:
  • использование лекарственных препаратов с целью устранения симптомов;
  • использование лекарственных препаратов с целью снижения риска осложнений.

С целью устранения симптомов в качестве препаратов первой линии рекомендованы бета-блокаторы (ББ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК). Возможно совместное использование ББ и дигидропиридиновых БКК при стенокардии выше 2 функционального класса (ФК). При их недостаточной эффективности терапия модифицируется с использованием препаратов второй линии (ивабрадин, пролонгированные нитраты, никорандил, ранолазин, триметазидин). В ряде случаев эти препараты могут назначаться в качестве терапии первой линии [8].

К препаратам, которые следует принимать большинству пациентов с ИБС, поскольку они снижают риск смерти и осложнений, относятся: ацетилсалициловая кислота (АСК) (при ее непереносимости клопидогрел) и статины.

Врачу следует рассмотреть возможность назначения с этой целью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (БРА) [8].

Пациенты должны принимать препараты всех трех групп постоянно, без перерывов и под контролем лечащего врача.

Важными составляющими терапии пациентов с ИБС являются модификация образа жизни, контроль факторов риска и обучение пациентов в Коронарных клубах или Школах ИБС. Так, The North Karelia Project показал, что активное внедрение профилактических мероприятий в популяции позволило снизить кардиоваскулярную смертность на 68%, а смертность от ИБС — на 73% (за 25 лет — с 1970 по 1995 г.) [9].

Изменение профиля факторов риска у мужчин и женщин позволяет уменьшить количество ишемических событий и инсультов на 79–82% [10]. Например, по данным исследования в Массачусетсе (2010), влияние на ряд факторов риска (снижение уровня общего холестерина крови, систолического АД, распространенности курения, увеличение физической активности) позволило с 1980 по 2000 г.

снизить смертность от ИБС на 67% [11]. Более чем в 40 исследованиях доказано влияние повышения физической активности на снижение смертности во всех возрастных группах пациентов (особенно старших). Показано, что на каждый доллар, вложенный в формирование здорового образа жизни, в течение 5 лет сохраняется 5,6 доллара [12].

Таким образом, рекомендации по формированию здорового образа жизни не должны оттесняться возможностями медикаментозной коррекции факторов ри­ска; такие рекомендации необходимо давать всем пациентам.

С точки зрения практикующего врача, в профилактике ССЗ внимание необходимо уделять пациентам всех возрастов, но особенно пациентам старших возрастных групп, поскольку у них, как правило, есть целый ряд заболеваний, которые могут повысить риск смерти и снизить качество жизни.

Работа школ для пациентов с ИБС также доказала свою эффективность [8]. Однако количество пациентов, прошедших в них обучение, все еще остается небольшим. Так, в 2018 г. в Рязанской области обучение в таких школах прошли 32,6% пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении в медицинских организациях региона.

ИБС и риск кровотечений

С учетом того, что клинический профиль пациента с ИБС меняется, требуются новые подходы к оценке риска кровотечений у пациентов. Так, с 1995 по 2014 г.

количество пациентов с полиморбидностью значительно возросло, прежде всего за счет хронической болезни почек, хронических заболеваний легких и злокачественных новообразований [13].

Кроме того, меняется и «набор» факторов риска у пациентов.

В настоящее время известно, что модифицируемые факторы риска также повышают шансы развития кровотечений, в т. ч. у пациентов с ИБС.

Таким образом, модификация образа жизни должна снижать риск не только ишемических осложнений, но и кровотечений.

Одним из основных условий снижения риска кровотечений является контроль артериального давления и отсутствие неконтролируемой артериальной гипертензии [14].

Исследования DAPT и PRECISE-DAPT продемонстрировали, что на риск кровотечения у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), при назначении двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) влияют такие факторы, как: кровотечение в анамнезе, курение в настоящее время, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе или инфаркт миокарда в настоящее время, возраст старше 65 лет, скорость клубочковой фильтрации и т. д. (табл. 1). Все эти факторы вошли в соответствующие шкалы (DAPT Score и PRECISE-DAPT Score), которые были валидизированы для определения длительности ДАТТ в зависимости от риска кровотечения (рис. 1 и 2) [14].

Как пользуются антикоагулянтами в США: выбор препарата, оценка рисков, помощь при кровотечениях Как пользуются антикоагулянтами в США: выбор препарата, оценка рисков, помощь при кровотечениях Как пользуются антикоагулянтами в США: выбор препарата, оценка рисков, помощь при кровотечениях

Как правило, риск кровотечения при назначении антитромбоцитарных препаратов в любом случае увеличивается, однако контроль факторов риска позволяет их минимизировать. Как показало исследование F. Costa et al.

, при низком риске кровотечений по шкале PRECISE-DAPT Score у пациентов, перенесших ЧКВ различной сложности, увеличивается риск кровотечений на 0,12–0,28%, но, кроме того, наблюдается и уменьшение частоты ишемических событий на 1,14–3,86% [15].

Следует отметить, что даже использование АСК в низких дозах увеличивает риск значимых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в течение 60 мес. использования на 6% [16]. С учетом повышения частоты кровотечений при использовании ДАТТ необходима регулярная оценка риска их развития (в идеале на каждом визите к врачу в рамках диспансерного наблюдения).

Снижение риска кровотечений у пациентов с ИБС

Кроме контроля факторов риска ССЗ практикующему врачу следует уделять особое внимание таким факторам, как наличие диспепсии, язвенной болезни желудка (как осложненной, так и нет) и желудочно-кишеч­ные кровотечения (ЖКК) в анамнезе.

Исследования показывают, что перенесенное ЖКК значительно ухудшает прогноз пациентов в течение 12 мес. Так, в течение этого периода смертность от всех причин у лиц с ЖКК по сравнению с когортой без ЖКК составила 21,9% против 3,9% соответственно.

Частота комбинированных ишемических исходов также увеличилась и составила 34,7% против 16,3% во второй группе [17].

Рекомендации по ведению пациентов с данной патологией определены, и в случае высокого риска ЖКК им рекомендован прием ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Применение этой группы препаратов значимо снижает риск кровотечений.

Так, в одном из последних мета­анализов с клопидогрелом было показано, что прием ИПП ассоциировался с уменьшением ЖКК (отношение шансов — 0,24, при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,09–0,62, р=0,003) [18].

Однако пациентам с высоким риском кровотечений необходимо еще и рутинное проведение эзофагогастроскопии с целью выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обострения язвенной болезни и выявления впервые язвы желудка. Целесообразным представляется обследование пациента на наличие Helicobacter pylori [14].

При необходимости приема пациентом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или глюкокортикостероидов также следует рассмотреть необходимость гастропротекции. Кроме того, следует исключить бесконтрольный прием НПВС пациентами.

При использовании ДАТТ у пациентов с ОКС также следует уделять внимание наличию симптомов высокого риска кровотечений. Для определения лиц, имеющих высокий риск, в настоящее время следует использовать шкалу DAPT и PRECISE-DAPT (табл. 1) [14].

При сумме баллов по шкале DAPT менее 2 (по шкале PRECISE-DAPT более 25 баллов) рекомендована стандартная длительность ДАТТ из-за высокого риска кровотечений.

В случае развития кровотечения у пациента, перенесшего ОКС и принимающего ДАТТ, необходимо срочно определить статус пациента, наметить пути лечения и профилактики будущих кровотечений.

Алгоритм ведения пациентов в зависимости от тяжести кровотечения представлен на рисунках 1 и 2 [14].

При необходимости использования оральных антикоагулянтов (ОАК) у пациентов, принимающих антиагреганты, необходимо также предварительно оценивать риск крово­течений.

Факторами риска развития ЖКК у этих пациентов являются: возраст, кровотечение в анамнезе, злокачественные новообразования, хроническая почечная/печеночная недостаточность, перенесенный инсульт, тромбоцитопения, сахарный диабет, анемия, необходимость приема антиагрегантов, НПВС, полиморбидность, неконтролируемые падения, хирургическое вмешательство, плохой контроль приема и эффективности ОАК, злоупотребление алкоголем [19]. У пациентов, имеющих 2 и более факторов риска, частота кровотечений составила 12,8% в течение 30 дней, а после 3 мес. использования — более 6,5% [19].

Рекомендации по ведению пациентов при развившемся кровотечении также представлены на рисунках 1 и 2. Следует отметить, что для ряда ОАК уже имеются антидоты, которые очень быстро инактивируют препарат в крови. Назначение ИПП пациентам с диспепсией, язвенной болезнью желудка (как осложненной, так и нет) и ЖКК в анамнезе, так же как и при приеме ДАТТ, представляется необходимым [19].

Читайте также:  Тахикардия после алкоголя или с похмелья: что делать

В настоящее время большое количество пациентов принимают АСК. Так, по данным исследования МЕРИДИАН-РО, частота приема АСК у пациентов с ИБС / инфарктом миокарда / инсультом составила 33,8% при 95% ДИ (28,6; 48,9%) [20]. Этот препарат до сих пор остается «краеугольным камнем» профилактики артериального тромбоза.

Его способность необратимо подавлять циклооксигеназу-1 тромбоцитов и, соответственно, тромбоксаны позволяет значительно снизить риск ишемических осложнений уже в дозе 75 мг/сут. Следует отметить, что при использовании этой дозы АСК риск кровотечения возрастает незначительно.

Оптимальная доза с точки зрения соотношения эффективность/безопасность находится в пределах 75–150 мг/сут. Использование препарата именно в этой дозе в качестве вторичной профилактики ССЗ уменьшает относительный риск смерти от всех причин на 16%, серьезных сосудистых осложнений и инсультов — на 25%, инфаркта миокарда — на 34% [21].

Безопасность ряда препаратов АСК обеспечивается наличием в их формуле антацида гидроксида магния. Однако исследование L.A. Garcia Rodriguez et al. не продемонстрировало их преимуществ перед обычными формами препарата [22]. При длительном использовании препаратов АСК ключевым моментом является наличие кишечнорастворимой оболочки.

Такие формы в 1,5 раза реже вызывают эрозии желудка, чем другие формы препаратов АСК [23].

Одним из препаратов АСК является Сановаск® (ОАО «Авексима»). Он покрыт кишечнорастворимой пленочной оболочкой, что способствует снижению риска ЖКК и других осложнений со стороны ЖКТ. Препарат имеет дозировку 50, 75 и 100 мг. Данный препарат не содержит гидроксида магния и производится из российской субстанции высокого качества.

Всем пациентам с ИБС, принимающим АСК или другие антиагреганты, необходима регулярная оценка риска кровотечения. У пациентов с диспепсией, язвенной болезнью желудка (как с осложнениями, так и без) и ЖКК в анамнезе необходимо рассмотреть назначение ИПП.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Постоянные антикоагулянты и кровотечение: почему из-за таблеток идет нарушение

Снижение склонности к образованию тромбов при приеме антикоагулянтов вызывает опасность кровотечений. Для того чтобы оценить их вероятность, используется своеобразный медицинский калькулятор – шкала риска HAS-BLED.

Для предупреждения нежелательных последствий нужно полное обследование больного до начала терапии, контроль показателя МНО, правильное питание и учет лекарственных взаимодействий.

Причины возникновения кровотечения при приеме антикоагулянтов

Тромбоэмболические осложнения приводят к смертельной закупорке легочной артерии, развитию инсульта, инфаркта миокарда, гангрене нижних конечностей, острому нарушению почечного и кишечного кровообращения.

Для предотвращения этих осложнений назначается антикоагулянтная терапия пациентам после операций, особенно в травматологии и ортопедии, онкологическим больным, при наличии предсердной аритмии (фибрилляции), замене клапана сердца на искусственный. Она показана и всем пациентам, перенесшим острую ишемию головного мозга или сердечной мышцы для предупреждения рецидива.

При длительном лечении чаще всего используют Варфарин, Аспирин, а также сравнительно новые медикаменты – Прадакса, Ксарелто. Все они со временем вызывают побочные действия, самым распространенным из которых является кровотечение.

Им подвержены в большей степени пациенты, у которых имеются заболевания:

  • гемофилия или другая наследственная коагулопатия (сниженная свертываемость крови);
  • врожденная гиперчувствительность к Варфарину или другим антикоагулянтам;
  • нелеченная или недостаточно контролируемая гипертония;
  • операции, роды;
  • нарушения работы почек или печени с тяжелым течением;
  • перенесенный геморрагический инсульт;
  • аневризма сосудов мозга, аорты, артериовенозные мальформации;
  • злокачественные новообразования;
  • портальная гипертензия с варикозным расширением пищеводных вен;
  • бактериальный эндокардит;
  • гипертиреоз;
  • высокая температура тела;
  • вирусные инфекции;
  • сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
  • резкая потеря массы тела на фоне применения препаратов;
  • язвенный дефект слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит;
  • маточные кровотечения в климактерическом периоде;
  • прекращение курения.

Риски кровотечений увеличиваются с возрастом, при необходимости применения больших доз и одновременного назначения лекарственных препаратов, которые также снижают свертываемость крови.

Помимо прямых (Гепарин, Фраксипарин, Клексан, Ксарелто, Эликвис, Прадакса), непрямых (Синкумар, Варфарин) антикоагулянтов, таким свойством обладают:

  • ферменты – Стрептокиназа, Фибринолизин;
  • антиаритмические средства – Кордарон, Хинидин;
  • антибиотики – Амоксициллин, Азитромицин, Цефалексин, Норфлоксацин, Тетрациклин;
  • Аспирин, Парацетамол, Индометацин, Ибупрофен;
  • витамины А, Е;
  • антиагреганты – Курантил, Тиклид, Плавикс;
  • противогрибковые – Дифлюкан, Орунгал;
  • вакцина против гриппа;
  • анаболики;
  • стероидные, мужские половые гормоны.

Нежелательные последствия могут иметь и другие фармакологические сочетания, поэтому вся комбинации медикаментов, включая и растительные препараты (гинкго, имбирь, папайя, чеснок), должны быть согласована с врачом, который назначил антитромботическую терапию.

Пациентам нежелательно радикально менять рацион питания после подбора нужной дозы. Например, включение клюквы или грейпфрутового сока, прекращение употребления листовой зелени и капусты, авокадо или зеленого чая могут изменить состояние свертывания крови. Чаще всего кровотечения появляются в первые три месяца лечения.

Рекомендуем прочитать статью о препарате Варфарин. Из нее вы узнаете о составе таблеток, показаниях к применению, дозировке, диете при приеме Варфарина, а также стоимости и аналогах данного препарата.

А здесь подробнее о профилактике тромбозов вен и сосудов нижних конечностей.

Шкала риска

В том случае, если у пациентов есть неблагоприятное фоновое заболевание или причина, по которой действие антикоагулянта может быть выше предсказуемого, необходимо определить риск развития кровотечения. Для этого применяется медицинский калькулятор – шкала HAS-BLED.

Нужно учитывать, что больных без сопутствующих состояний, приводящих к кровотечениям, практически не существует. Зачастую одни и те же факторы риска вызывают инсульты, инфаркты и подобные болезни, требующие снижения образования тромбов.

При использовании этой шкалы врач может определить наиболее существенные для конкретного пациента патологии, которые нужно скорректировать, подобрать безопасную дозу и оптимальный препарат. Оценивается вероятность развития большого кровотечения на протяжении года приема антикоагулянтов.

Большим считается любое кровоизлияние в головной мозг, потеря крови, которая требует госпитализации, а также вызывает:

  • сердечную, дыхательную недостаточность;
  • необходимость операции или проведения эндоскопии, ангиографии для постановки диагноза;
  • падение артериального давления до 90 мм рт. ст. и менее;
  • снижение гематокрита ниже 20%;
  • потребность в переливании трех и более доз крови;
  • острое нарушение мозгового, коронарного кровообращения;
  • утрату зрения;
  • явные или скрытые желудочно-кишечные кровотечения.

За каждый имеющийся фактор риска больному присваивается один балл. Вероятность потери крови оценивается как суммарные положительные оценки таких состояний:

  • систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст.;
  • больной находится на постоянном гемодиализе (искусственная почка), креатинин крови выше 200 мкмоль/л, ему была проведена пересадка почки;
  • имеется хроническое заболевание печени, в анализе крови билирубин в 2 раза выше нормы или/и трансферазы АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза – в 3 раза;
  • было острое нарушение мозговой гемодинамики, в особенности лакунарный вариант инсульта;
  • в прошлом было кровотечение из язвы, геморроидальных узлов, маточное, легочное, почечное, или есть анемия невыясненного происхождения;
  • МНО нужно поддерживать на уровне более 3;
  • возраст после 65 лет;
  • назначен длительный прием других медикаментов, снижающих свертываемость крови;
  • пациент злоупотребляет спиртным (больше 8 рюмок в неделю).

Если больной набрал более трех баллов, то он включается в группу высокого риска, это означает, что ему нужен постоянный и частый контроль МНО.

Можно ли избежать кровотечения при длительном приеме

Для предотвращения геморрагических осложнений противосвертывающей терапии необходимо тщательное обследование пациентов до назначения препаратов. Оно может включать:

  • гастродуоденоскопию и ректороманоскопию при заболеваниях пищеварительного тракта или подозрении на них;
  • мониторинг ЭКГ и артериального давления;
  • УЗИ сосудов головы, шеи, сердца, органов брюшной полости;
  • ЭЭГ, КТ, МРТ головного мозга с ангиографией при признаках нарушения мозгового кровообращения;
  • анализы крови: общий, печеночный и почечный комплекс, онкомаркеры, коагулограмма;
  • осмотр глазного дна;
  • анализы мочи, кала на скрытую кровь.

Многие из этих диагностических методов нужно применять регулярно в период терапии. Регулярное определение МНО требуется всем пациентам, но особенно при высоком риске кровотечения.

Вначале исследование проводится ежедневно до стабилизации показателя. В зависимости от индивидуальной реакции для него может потребоваться от 5 до 10 дней.

Затем назначают анализ раз в месяц при низком и умеренном риске и еженедельно – при повышенном.

Больным необходимо исключение нежелательных лекарственных сочетаний, алкоголя, резкой смены диеты. Помимо этого, есть и специфические меры профилактики при назначении конкретных медикаментов.

Аспирин

Для предупреждения кровотечения требуется использование минимальных доз, особенно пожилым пациентам, при наличии курения, нарушений пищеварения, язвенной болезни или гастрита, панкреатита в анамнезе. Не рекомендуется одновременно назначать другие противовоспалительные препараты с Аспирином.

Больным, у которых есть болезни желудка или кишечника, а также повышенная вероятность их появления назначают:

  • препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы) – Нексиум или Ланцид;
  • гастроскопический и микробиологический контроль излеченности при наличии язвенной болезни;
  • таблеткам ацетилсалициловой кислоты с кислотоустойчивой оболочкой (Аспиринкардио, Тромбо Асс) или с содержанием магния гидроксида (Кардиомагнил, Магникор).

При риске кровоизлияния в головной мозг основной акцент приходится на поддержание артериального давления в диапазоне 130-140/85-90 мм рт. ст.

Варфарин

Международное нормализованное отношение остается самым главным показателем для определения эффекта и безопасности терапии препаратом. При повышении его до 4 единиц вероятность развития геморрагического инсульта возрастает примерно в 5 раз. Второй критерий – это время, когда МНО повышен, нельзя допускать превышения терапевтического диапазона (2 — 3 единицы) большую часть курса лечения.

Одним из противопоказаний к назначению препарата является невозможность регулярного измерения МНО. При отсутствии постороннего контроля не рекомендуется Варфарин пациентам, которые могут забыть о принятой дозе (деменция, энцефалопатия) и выпить большее количество, чем требуется.

Читайте также:  Умные часы и дистанционный контроль здоровья - мода или будущее?

Также следует учитывать, что именно для этого медикамента крайне важно исключить замену одного торгового наименования на другое. Появились данные, что при смене Варфарина Никомед на дженерик Варфарекс или Варфарин другого производителя, а также с генерического препарата на оригинальный МНО нужно подбирать заново.

Новые препараты

Ксарелто, Эликвис и Прадакса зарекомендовали себя как достаточно безопасные медикаменты.

При их применении реже возникали внутричерепные кровотечения, массивные и умеренные кровоизлияния, но при использовании высоких доз оказался выше риск желудочно-кишечной геморрагии, особенно у пациентов старческого возраста. Поэтому до 65 лет менее опасно назначать новые антикоагулянты, а позже – Варфарин.

Рекомендуем прочитать статью о Гепарине при инфаркте миокарда. Из нее вы узнаете о фармакологическом действии препарата, лечении препаратом, а также о дозировке Гепарина при инфаркте миокарда.

А здесь подробнее о препарате Синкумар.

Антикоагулянты замедляют свертывающую активность крови, поэтому одним из главных побочных действий при их применении является кровотечения. Они чаще появляются в начале терапии при подборе нужной дозы.

Для оценки риска этого осложнения используют специальную шкалу. В нее включены наиболее существенные причины кровотечения.

Существуют также и индивидуальные фоновые заболевания, лекарственные взаимодействия, которые нужно учитывать в ходе лечения.

Кровотечение после лечения антикоагулянтами | Университетская клиника

В последнее время увеличивается количество пациентов, принимающих антикоагулянты. Эти препараты выписывают при венозном тромбозе, тромбоэмболии легочной артерии, некоторых аритмиях, например, фибрилляции предсердий, и после имплантации механического клапана сердца.

Виды антикоагулянтов

В амбулаторных условиях используются 3 основные группы препаратов:

  • Препараты низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, далтепарин, надропарин) – в виде предварительно заполненных шприцев, вводимых подкожно;
  • Пероральные препараты из группы антагонисты витамина К (аценокумарол, варфарин);
  • Новые пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан, дабигатран).

При стационарном лечении также используются другие антикоагулянты, включая нефракционированный гепарин или фондапаринукс. Эти лекарства незначительно различаются по механизму действия, а также по способу приема. Однако все они благодаря своему влиянию на процессы свертывания крови предотвращают образование тромбов и закупорку кровеносных сосудов. 

К сожалению, использование препаратов, нарушающих свертываемость крови, также чревато осложнениями. Во время лечения антикоагулянтами пациент подвержен риску кровотечения, как легкого, так и тяжелого, потенциально опасного для жизни. Кровотечения могут возникать спонтанно, при передозировке лекарством или после травмы. 

Бывают ситуации, когда кровотечение после начала антикоагулянтной терапии является первым симптомом другого заболевания, например, рака пищеварительного тракта.

Следует подчеркнуть, что на действие препаратов из группы антагонистов витамина К влияет диета и применение других препаратов. Следовательно, если пациент, который регулярно принимает эти лекарства, заболевает, например, пневмонией, и ему требуются антибиотики или обезболивающие, может возникнуть кровотечение.

В случае препаратов низкомолекулярного гепарина и так называемых новых пероральных антикоагулянтов очень важно периодически оценивать функцию почек, чтобы определить правильную дозировку. Когда у пациента развивается почечная недостаточность, особенно в виде острого повреждения почек, риск кровотечения значительно увеличивается.

Виды антикоагулянтов

Как проявляется кровотечение после лечения антикоагулянтами

Осложнения кровотечения во время антикоагулянтной терапии могут широко варьироваться.

У пациента среди прочего может появиться:

  • склонность к появлению синяков;
  • носовое кровотечение;
  • кровотечение из десен и слизистой оболочки рта;
  • кровохарканье;
  • желудочно-кишечное кровотечение в виде кровавой рвоты, крови в стуле, черного дегтеобразного стула;
  • гематурия;
  • кровотечение из половых путей;
  • внутричерепное кровотечение, проявляющееся, например, сильной головной болью, рвотой, судорогами и другими неврологическими симптомами.

Что делать, если после лечения антикоагулянтами появятся симптомы кровотечения?

Любой, кто принимает антикоагулянты, должен знать, что у него есть риск развития кровотечения. В случае легких симптомов нарушения свертываемости крови, например, легкого кровотечения из носа или склонности к синякам, обратитесь к врачу. При появлении признаков обильного кровотечения вызовите скорую помощь или срочно отправляйтесь в больницу.

Как врач диагностирует кровотечение после антикоагулянтной терапии?

Врач ставит диагноз на основании анамнеза симптомов кровотечения и принимаемых лекарств.

При осмотре пациента специалист может обнаружить наличие синяков, носовых кровотечений или слизистых оболочек.

В случае подозрения на желудочно-кишечное кровотечение очень важно провести ректальное исследование, то есть через прямую кишку, с оценкой цвета стула (примесь яркой крови или черного стула).

Больному с активным кровотечением врач назначает лабораторные анализы крови, в том числе: морфологию и основные тесты системы свертывания (APTT, PT, INR). У пациентов после передозировки варфарином или аценокумаролом характерно повышение значения МНО. Обычно, в зависимости от конкретной ситуации и пациента, рекомендуется поддерживать МНО в пределах 2,0–4,0.

Для определения места кровотечения могут потребоваться специализированные обследования, например, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта – гастроскопия, ректоскопия, колоноскопия, компьютерная томография головы или брюшной полости.

Диагностика при кровотечении после антикоагулянтов

Как лечить кровотечение после антикоагулянтной терапии

Лечение зависит от места кровотечения и группы препаратов, которые принимает пациент.

  • Легкое кровотечение, например, синяк, самоограничивающееся кровотечение из слизистых оболочек, требует только изменения дозировки лекарств под наблюдением врача.
  • Более сильное кровотечение обычно требует госпитализации. 

В случае передозировки аценокумаролом или варфарином врач может назначить пациенту препараты витамина К или введение замороженной плазмы, восстанавливающие нормальную свертываемость крови. Что касается новых пероральных антикоагулянтов, то пока есть только препарат, нейтрализующий действие дабигатрана. Он используется при опасном для жизни кровотечении, но все еще мало доступен.

Пациенту с кровотечением во время антикоагулянтной терапии врач может также предложить симптоматические препараты против кровотечения. Иногда также требуется переливание крови (при сильном кровотечении, вызывающем анемию). 

В зависимости от типа кровотечения его также можно остановить напрямую, например, введя тампонаду пациенту с постоянным кровотечением из носа или поставив в желудок во время гастроскопии.

Можно ли полностью вылечить кровотечение после лечения антикоагулянтами?

Обычно кровотечение после соответствующего лечения останавливается. Но иногда оно бывает очень сильным или поражает жизненно важные органы, например, внутричерепное кровотечение, и поэтому может быть непосредственно опасным для жизни. 

У некоторых пациентов кровотечение может возобновиться из-за других заболеваний, например, рака желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей, или необходимости приема других лекарств, например, антитромбоцитарных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Что делать после лечения кровотечения антикоагулянтами

После стабилизации состояния пациента врач должен каждый раз проверять необходимость дальнейшего лечения антикоагулянтами. Иногда бывает необходимо изменить дозировку препарата или поменять препарат. Конкретные рекомендации по частоте посещений и осмотров дает лечащий врач в зависимости от текущего состояния пациента.

Что делать, чтобы избежать кровотечения после лечения антикоагулянтами?

Пациент, принимающий антикоагулянты, должен осознавать риск кровотечения и избегать любых травм или падений. 

Учитывая возможные лекарственные взаимодействия, рекомендуется проконсультироваться с врачом перед приемом любого нового препарата, включая лекарства, отпускаемые без рецепта. Кроме того, необходимо проходить регулярные осмотры, сдавая анализы, например, МНО, креатинин, морфологию, в соответствии с предписаниями врача. 

Пациенты, постоянно принимающие аценокумарол или варфарин, могут самостоятельно измерить МНО в домашних условиях с помощью устройства, аналогичного глюкометру. Таким образом можно свести к минимуму риск кровотечения, но полностью избежать этой проблемы нельзя.

Поделиться ссылкой:

Тактика антитромботической терапии больных с аритмиями в сложных клинических ситуациях

Хирургические вмешательства на фоне постоянной антикоагулянтной терапии

Терапия антикоагулянтами связана с повышенным риском кровотечения при выполнении внесердечных хирургических вмешательств.

У отдельных пациентов этот риск не превышает ожидаемую пользу от профилактики тромбоэмболических осложнений на фоне приема препарата, поэтому терапия антикоагулянтами должна быть продолжена или модифицирована в периоперационном периоде.

У больных низкого риска развития тромбозов терапия антикоагулянтами должна быть приостановлена для минимизации геморрагических осложнений.

Пациенты, принимающие варфарин, относятся к категории высокого риска пери- и послеоперационных геморрагических осложнений. Хирургическая операция может рассматриваться как безопасная, если уровень международного нормализованного отношения (МНО) ≤1,5.

У некоторой категории больных высоким риском тромбоэмболий временное прерывание терапии антикоагулянтами может быть опасным. К данной категории относятся пациенты, имеющие:

  • фибрилляцию предсердий с баллом по шкале CHA2 DS2-VASc (СН, АГ, Возраст ≥75 лет (2), СД, Инсульт (2) – сосудистые заболевания, возраст 65-74 лет и пол (женский)) ≥4
  • механические протезы клапанов сердца, недавно имплантированные биологические протезы клапанов
  • пластику митрального клапана (в течение 3 месяцев)
  • недавние эпизоды тромбоэмболии (в последние 3 месяца)
  • тромбофилию

Такие больные нуждаются в назначении переходной терапии, включающей назначение нефракционированных гепаринов или низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах (антикоагулянтный мостик).

В целом тактика назначения антикоагулянтного мостика определяется соотношением рисков тромбоэмбоэмболических осложнений и кровотечений (таблица 1). Если риск кровотечения низкий, антикоагулянтный мостик назначается, если высокий – не назначается.

Таблица 1. Оценка риска кровотечений при хирургических вмешательствах

Высокий риск кровотечений во время операции Высокий риск отсроченных кровотечений
Коронарное шунтирование Резекция полипов толстой кишки (при размере полипа более 2 см)
Протезирование клапанов сердца Биопсия предстательной железы или почки
Операции на головном и спинном мозге Имплантация ЭКС, дефибрилятора
Операции по поводу аневризмы аорты
Шунтирование периферических артерий и другие сосудистые операции
Ортопедические операции (протезирование крупных суставов)
Реконструктивные операции
Операции по поводу злокачественных опухолей
Операции на предстательной железе и мочевом пузыре

В целом существуют более выраженные доказательства безопасности и эффективности переходной терапии (антикоагулянтный мостик) с помощью низкомолекулярного гепарина в терапевтической дозе по сравнению с нефракционированным внутривенно.

Низкомолекулярные гепарины обычно назначаются подкожно один или два раза в сутки, доза рассчитывается с учетом веса пациента и не требует лабораторного мониторинга.

Читайте также:  Американская ассоциация инсульта: чем она занимается и что делает, какие основные функции и возможности

У пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений рекомендовано назначение препарата дважды в день, а у пациентов с низким риском – профилактическое назначение один раз в сутки. Последнее введение такого гепарина должно быть проведено не позже, чем за 12 часов перед предстоящей хирургической операцией.

Более тщательный подбор дозы необходим у больных с умеренным или выраженным нарушением функции почек. Рекомендовано прекращение приема варфарина за 3-5 дней перед хирургическим вмешательством, ежедневный контроль МНО до достижения целевых значений МНО ≤1,5.

Переходная терапия гепарином может быть начата через сутки после отмены варфарина или позже – при достижении уровня МНО. Назначение гепарина должно быть продолжено до достижения целевого уровня МНО.

Кроме того, необходимо принимать во внимание и вид самого хирургического вмешательства, с учетом риска кровотечения и степени воздействия на гемостаз. При выполнении операций с низким периоперационным риском тяжелых кровотечений, таких как катаракта или небольшие вмешательства на коже, нет необходимости в изменении режима антикоагулянтной терапии, тем не менее, желательным является поддержание МНО на нижней границе целевых значений.

Новые пероральные антикоагулянты, такие как дабигатран (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан, апиксабан или эдоксабан (прямые ингибиторы фактора Ха), имеют четко определенное начало и окончание действия и достаточно короткое время полувыведения. Поэтому проведение переходной терапии перед хирургическим вмешательством в большинстве случаев не требуется.

Исключением из этого правила являются пациенты с высоким риском тромбоэмболий, хирургическое вмешательство у которых откладывается на несколько суток.

К общим рекомендациям относится временная отмена новых пероральных антикоагулянтов за период, равный 2-3 периодам полужизни препарата, перед операциями со “стандартным” риском геморрагических осложнений, и за период, равный 4-5 периодам полужизни, перед хирургическими вмешательствами с высоким риском кровотечений.

В случае  если пациент получал терапию дабигатраном, который на 80% обладает почечным путем выведения из организма, время отмены препарата перед хирургическим вмешательством должно определяться индивидуальной скоростью клубочковой фильтрации.

Кроме того, ранняя отмена терапии рекомендована для всех новых непрямых пероральных антикоагулянтов, если риск кровотечения повышен. Благодаря более быстрому началу действия новых пероральных антикоагулянтов по сравнению с варфарином, возобновление терапии после операции должно быть отложено на 1-2 дня (а в некоторых случаях –  на 3-5 дней), когда вероятность развития послеоперационного кровотечения будет минимальной.

Пациентам, получавшим варфарин и нуждающимся в прекращении его антикоагуляционного действия в случае экстренной хирургической операции, показано внутривенное или пероральное назначение препаратов витамина К (фитоменадион 2,5-5,0 мг внутрь или в/в, менадион по 10-15 мг (максимальная доза 30 мг при в/м введении или 60 мг при приеме внутрь). Изменение показателей МНО после введения витамина К следует ожидать только через 6-12 часов. Если же необходимо более быстрое прекращение эффекта антикоагулянтов, показано введение свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса в дополнение к малым дозам витамина К.  В случае экстренного хирургического вмешательства и необходимости незамедлительного прекращения антикоагулянтного эффекта у пациентов, получающих лечение гепарином, достаточно просто отмены терапии, так как нормальный уровень коагуляции восстанавливается через 4 часа после отмены препарата. При подкожном введении нефракционированного гепарина антикоагулянтный эффект может быть более пролонгированным, поэтому для быстрого устранения требуется введение антидота  —  протамин сульфата. Однако следует учитывать, что невозможно добиться полной нейтрализации подавляющего воздействия на фактор Ха (в лучшем случае – на 50%).

Если на фоне терапии новыми пероральными антикоагулянтами возникает тяжелое кровотечение, ввиду отсутствия специфических антидотов, следует начать симптоматическую терапию с помощью протромбинового комплекса или активированного протромбинового комплекса. Гемодиализ является эффективным методом элиминации из кровотока дабигатрана, однако никак не влияет на антикоагулянтную активность прямых ингибиторов фактора Ха (ривароксабан, апиксабан или эдоксабан).

Чрескожные коронарные вмешательства на фоне постоянной антикоагулянтной терапии. Тройная антитромботическая терапия

При плановом чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) не требуется дополнительной терапии антикоагулянтами, если МНО >2,5, при этом лучевой доступ предпочтительней.

Проведение чрезкожного коронарного вмешательства возможно без перерыва в приеме варфарина, так как проблемы перехода могут вести к большим геморрагическим или ишемическим осложнениям.

Первичное вмешательство у пациентов на терапии пероральными антикоагулянтами должно выполняться через лучевой доступ с применением дополнительного парентерального антикоагулянта. Эноксапарин следует предпочитать в случаях применения блокаторов Ха (ривароксабан, апиксабан).

Тройная терапия, состоящая из АСК, клопидогрела и варфарина после ЧКВ должна применяться, только если есть важное показание, например, мерцательная аритмия с риском по CHA2DS2-Vasc ≥2, механические клапаны, анамнез ТЭЛА или тромбоза глубоких вен.

Длительный приём тройной терапии связан с высоким риском кровотечений. Фатальные кровотечения представляют 1 из 10 всех кровотечений (интракраниальные и желудочно-кишечные).

Тройная терапия должна ограничиваться по времени, в зависимости от клинического течения, риска тромбоэмболии CHA2DS2-Vasc и кровотечений по HAS-BLED.

Применения прасугрела или тикагрелора как части тройной терапии следует избегать ввиду нехватки данных о преимуществе и большего риска больших кровотечений в сравнении с клопидогрелом в обсервационном исследовании.

При тройной антитромботической терапии должна иметь место  гастропротекция при помощи блокатора протонного насоса.

Интенсивность дозировок пероральной антикоагуляции следует тщательно отслеживать по МНО 2,0-2,5 в случае приёма варфарина или применять меньшую рекомендуемую дозу для предотвращения инсульта в случае использования новых оральных антикоагулянтов (дабигатран 110 мг х 2 р. д.; ривароксабан 15 мг х 1 р. д).

Существует совсем немного исследований, посвященных вопросу тройной антитромботической терапии. На сегодняшний день идут исследования по изучению новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство.

Исследование PIONEER AF-PCI с ривароксабаном, в котором две различные дозировки препарата сравниваются с варфарином на фоне различных вариантов антиагрегантной терапии, нацелено на оценку частоты кровотечений и будет завершено к концу 2016г.

Вторым исследованием является RE-DUAL PCI с дабигатраном. Две различные дозировки препарата в комбинации с одним антиагрегантом будут сравниваться с варфарином на фоне двойной антиагрегантной терапии.

В исследовании будет изучаться комбинированная клиническая конечная точка, включающая в себя смертность, инфаркт миокарда и инсульт.

Пока не станут доступны данные рандомизированных контролируемых исследований, рекомендуется предпочитать новые поколения стентов с лекарственны покрытием перед стентами без покрытия у пациентов, которым необходимы пероральные антикоагулянты и у которых низкий риск кровотечений (HAS-BLED ≤2).

Среди пациентов перед ЧКВ, которым нужна пероральная антикоагулянтная терапия и у которых высокий риск кровотечений (HAS-BLED ≥3) выбор стентов следует делать индивидуально.

Согласно результатам небольшого рандомизированного исследования WOEST, которое сравнивало двойную терапию антикоагулянтом и клопидогрелом или тройную еще с аспирином, рекомендовано рассматривать двойную терапию клопидогрелем и оральным антикоагулянтами как альтернативу тройной у пациентов с высоким риском кровотечения.

Беременность

Показаниями для назначения беременным антикоагулянтной терапии могут быть фибрилляция предсердий, протезы клапанов сердца, ТЭЛА в анамнезе, острый тромбоз глубоких вен, врожденные тромбофилии

Варфарин проникает через плаценту, обладает тератогенным действием и может вызвать кровотечение и гибель плода. Основными проявлениями кумариновой эмбриопатии являются гипоплазия носа, конечностей, аномалии развития глаза и др.

Она развивается при назначении антикоагулянтов в первом триместре.

Нефракционированный гепарин, а также низкомолекулярные не проникает через плаценту и не оказывает тератогенного воздействия на плод, их применение безопасно в период беременности.

У беременных возможно применение одного из двух рекомендуемых режимов антикоагулянтной терапии, выбор которого определяется индивидуально:

  • Отмена варфарина сразу после определения беременности и перевод пациентки на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин до 13-й недели беременности с последующим переводом ее на варфарин до 34-й недели беременности. С 34-й недели и до родов – вновь любой из гепаринов.
  • Нефракционированный гепарин весь период беременности (АЧТВ как минимум в два раза выше нормы) или весь период беременности вводить лечебную дозу низкомолекулярного гепарина п/к 2 раза в сутки для достижения рекомендованного производителем пика анти-Xа через 4 ч после п/к инъекции. Контроль анти-Ха-активности требуется проводить не реже одного раза в 2 недели.

Наличие врожденных и/или приобретенных тромбофилий может быть одной из причин, объясняющих неудачи антикоагулянтной терапии, резистентность к варфарину, “плавающие” показатели системы гемостаза и трудности с подбором адекватной дозы противотромботических препаратов. Именно у таких больных особое значение имеет подбор антикоагулянтов и контроль антитромботической терапии по маркерам тромбофилии (D- димер, ТАТ, F1+2).

Любой гепарин отменяют за 24 до операции кесарева сечения или с развитием родовой деятельности и возобновляют через 4–6 часов после операции.

В послеродовом периоде возобновляют назначение варфарина, при этом гепарин должен назначаться одновременно с варфарином до тех пор, пока МНО не достигнет уровня 2,0 или более при двукратном определении в период не менее 48 часов, но не меньше 5 дней.

Это связано с тем, чем подавление синтеза витамин-К-зависимых антикоагулянтных факторов (протеина С и S) происходит быстрее, чем подавление синтеза прокоагулянтных факторов (II, VII, IX и XI), что может привести к развитию парадоксальных тромбозов. Применение варфарина, а также нефракционированного гепарина не является противопоказанием для грудного вскармливания.

Таким образом, в клинической практике часто возникают ситуации, когда сложно определить, нужна ли антитромботическая терапия и если нужна, то какие препараты нужно назначать. На сегодняшний день существуют российские и зарубежные рекомендации, которые помогают найти ответы на поставленные вопросы и определиться с тактикой дальнейшей терапии.

Статья добавлена 26 апреля 2016 г.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector