Абляция лучше, чем медикаментозное лечение при фибрилляции: исследование cabana

Для цитирования: Попов С.В., Антонченко И.В., Баталов Р.Е., Егай Ю.В. Фибрилляция предсердий: аблация или нет? РМЖ. 2009;18:1108.

Катетерная аблация в настоящее время стала стандартом в лечении медикаментозно–резистентной симптомной фибрилляции предсердий (ФП).

Хотя концепция контроля за ритмом, связанная с рядом осложнений, является выбором многих врачей и пациентов во всем мире, сегодня необходимы дальнейшие шаги для улучшения понимания патофизиологии ФП, разработки новых и усовершенствования уже имеющихся техник аблации, а также повышения эффективности медикаментозной терапии.

Высокая стоимость катетерной аблации ФП и возрастающее количество пациентов, нуждающихся в катетерном лечении, также заставляет посмотреть на данное инвазивное лечение через призму «цена–ка­чество». Нельзя не отметить, что в большинстве западных стран увеличение расходов на здравоохранение существенно превышает рост валового внутреннего продукта. Если эта тенденция сохранится, высока вероятность, что от многих социально–экономических аспектов придется отказаться, в том числе и в области электрофизиологии. Подобная перспектива критична для терапий, направленных на поддержание ритма при ФП, поскольку в ближайшие пятьдесят лет ожидается рост заболеваемости ФП в 2,5 раза. ФП – огромное бремя для системы здравоохранения. Было подсчитано, что на лечение этой аритмии в США в 2005 г. было израсходовано 6,65 млрд долларов, а в таких европейских странах как Греция, Италия, Польша, Испания, Голландия, 6,2 млрд евро [1]. Всероссийское научное общество аритмологов (ВНОА) в последних рекомендациях [2] обозначило ал­го­ритм по поддержанию синусового ритма у пациентов с ФП (схема 1). Как видно из схемы 1, амиодарон (Кордарон) как фармакотерапия для профилактики рецидива ФП стоит на одной ступени с катетерной аблацией и является средством выбора при любой сердечно–сосудистой патологии: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, – и даже в отсутствии таковой. Фармакологическое лечение ФП После публикации результатов крупных клинических исследований AFFIRM (AF Follow–up Investigation of Rhythm Management), RACE (Rate Control Versus Electrical Cardioversion for AF) и STAF (Strategies for Treatment of AF), посвященных сравнению двух стратегий, кардиологи и электрофизиологи всего мира разделились на тех, кто придерживается тактики контроля за ритмом, и сторонников контроля за числом сердечных сокращений (ЧСС). Отсутствие в этих исследованиях достоверной разницы в качестве жизни, количестве госпитализаций и смертности привела к тому, что, по данным американских кардиологов, 2/3 врачей в США стали приверженцами контроля за ЧСС. В Европе и России 1/3 врачей считают данную стратегию оправданной, однако большинство стараются сохранить у своих пациентов синусовый ритм. В мае 2008 г. в Сан–Франциско был анонсирован препарат дронедарон. При его применении отмечено уменьшение риска госпитализаций и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний на 24% по сравнению с теми, кто получал плацебо при двухлетнем наблюдении в рамках исследования ATHENA [3,4]. Плаце­бо–контролируемые исследования EURIDIS и ADONIS показали достоверное уменьшение рецидивов ФП за 12–месячный период при одинаковом возникновении побочных эффектов. Несмотря на обнадеживающие результаты первых клинических испытаний дронедарона, уже после первых публикаций в 2007 г. стало понятно, что самым важным будет исследование, в котором он будет сравнен с амиодароном, уже зарекомендовавшим себя как наиболее высокоэффективный препарат в лечении ФП [5]. Что касается антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, известно, что варфарин снижает риск инсульта на 6,8%. В настоящее время ведутся исследования: ROCKET AF (сравнение ривароксабана с варфарином), ARISTOTLE (рандомизированное двойное контролируемое исследование апиксабана), RE–LY (дабигатран) и другие, направленные на поиск альтернативы варфарину. Khaykin и соавт. [6] сравнили стоимость лечения ФП катетерными и фармакологическими методами. Вывод, к которому они пришли – катетерная процедура лечения ФП по сравнению с медикаментозным лечением, несмотря на свою высокую стоимость, может быть перспективной и экономически выгодной только в случае длительного эффекта (минимум 4 года). Нельзя не учитывать и того аспекта, что осложнения в остром и раннем послеоперационном периоде также требуют финансовых затрат. Процент осложнений, в за­ви­симости от накопленного центром опыта, колеблется от 1 до 6%. Понятно, что чем меньше осложнений, тем мень­ше стоимость лечения в целом, а также чем опытнее центр, тем выше эффективность катетерной процедуры [6]. Выбор антиаритмических препаратов у больных с отдельными сердечными заболеваниями Сердечная недостаточность. Пациенты с застойной сердечной недостаточностью (СН) особенно склонны к развитию желудочковых аритмий на фоне приема антиаритмических препаратов. В ряде рандомизированных исследований была показана безопасность применения амиодарона (Кордарон) и дофетилида по отдельности у больных с СН, и именно эти препараты рекомендованы для поддержания синусового ритма.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС). У больных с ИБС в стабильном состоянии прапаратами первой линии являются b–блокаторы, однако польза от них в поддержании синусового ритма весь сомнительна. Лишь амиодарон (Кордарон) и соталол эффективны и достаточно безопасны для данных пациентов. В случае же сочетания ИБС и СН остается один амиодарон (Кордарон).

Гипертоническое сердце. Артериальная гипертония является самой частой причиной ФП, как показано в исследовании ALFA и ряде других. У больных с выраженной гипертрофией миокарда (14 мм и более) возможно применение только одного антиаритмического препарата – амиодарона (Кордарон). Остальные препараты не могут быть рекомендованы в связи с высоким риском развития желудочковых проаритмий [2]. Техники катетерной аблации ФП Место и объем катетерных аблаций в лечении ФП до сих пор обсуждается кардиологами во всем мире [7], т.к. в настоящее время предложено достаточно много различных вариаций этих процедур. Впрочем, в лечении пароксизмальных и персистирующих форм ФП показывается приблизительно одинаковый процент эффективности. Все разновидности катетерных процедур несут за собой одну идею – устранения механизмов ФП, участвующих в инициации и поддержании ФП. Несмотря на различные вариации в проведении катетерных процедур, большинство исследователей сходятся в том, что обязательным условием для успешного лечения ФП является изоляция легочных вен (ЛВ). Изоляция легочных вен Сегментарная/остиальная изоляция легочных вен. Истинная сегментарная изоляция ЛВ требует воздействия внутри вен или очень близко от места впадения их в левое предсердие [8,9]. В настоящее время стараются избегать непосредственной аблации в ЛВ. Зачастую используются Lasso–подобные электроды, которые поочередно вводятся в устье каждой ЛВ, после чего аблационным электродом со стороны предсердий наносится аппликация вплоть до исчезновения «потенциала вены» на Lasso–подобном электроде. Данная изоляция может проводиться как на синусовом ритме, так и на фоне ФП. По данным литературы, обязательным условием является изоляция всех ЛВ (рис. 1). Циркулярная/антральная изоляция ЛВ. Цирку­ляр­ная изоляция ЛВ с использованием 3D–электро­ана­томического картирования впервые описана Pappone С. и соавт. [10,11]. Это техника предполагает изоляцию на расстоянии 0,5–2 см от устья ЛВ. Повреждение можно считать завершенным при условии снижения локальной биполярной электрограммы на 90% от исходной или если амплитуда потенциала не превышает 0,05 мВ. В среднем подобная процедура занимает около 1 ч и может использоваться при пароксизмальной, персистирующей и длительноперсистирующей ФП (рис. 2). Аблация зон фракционированных потенциалов Недавно было показано, что во время устойчивой ФП аблация зон с фракционированными потенциалами может привести к купированию и устранению ФП. По сравнению с записью из других участков предсердий зоны фракционированных потенциалов отличались более короткой длинной цикла. Расположение данных зон в правом и левом предсердии всегда разное. Важность и вклад подобных зон все еще предстоит установить (рис. 3). Линейное повреждение Используется в дополнение к изоляции ЛВ с целью устранения множественных микрореентри, которые поддерживают ФП. При нанесении дополнительных линий повреждения во время аритмии ФП либо самостоятельно купируется, либо трансформируется в предсердную тахикардию, подтверждая таким образом, что подобные повреждения могут значимо воздействовать на субстрат аритмии [12,13]. Данная предсердная тахикардия требует обязательного тщательного картирования и устранения. Линейные воздействия создаются именно для предотвращения возникновения таких тахикардий. Однако подобные воздействия могут и самостоятельно приводить к возникновению предсердных тахикардий, особенно вследствие их незавершенности и/или неполноценности. Линейные воздействия наиболее часто выполняются по крыше ЛП и/или на митральном истмусе [14,15]. Цель линейных аблаций – создание двунаправленного блока проведения. Выполнение линейных воздействий со всеми «плюсами» и «минусами» остается выбором каждого электрофизиолога. Аблация вегетативных ганглиев Последние исследования показали положительное влияние аблации ганглионарных сплетений, особенно у пациентов с пароксизмальной формой ФП. Ганглио­нарные сплетения в левом предсердии можно определить при помощи высокочастотной стимуляции (цикл стимуляции 50 мс) с картирующего электрода. В левом предсердии ганглионарные сплетения «рассыпаны» по всему ЛП, однако выделяют 4 основных скопления. Наиболее часто фракционированным эндограммам соответствуют места ганглионарных сплетений. В месте где в ответ на высокочастотную стимуляцию появляются вагусные ответы, может быть нанесена радиочастотная аппликация. Для устранения всех вагусных ответов необходимо нанесение 2–10 аппликаций (рис. 4) [7]. Эффективность. Любая форма ФП – это хроническое заболевание, и в какой–то момент времени всегда возможен рецидив. Поэтому большинству пациентов с ФП необходимо профилактическое лечение антиаритмическими препаратами для поддержания синусового ритма. Эффективность медикаментозного лечения Цель поддерживающей терапии – подавление симптоматики и иногда профилактика кардиомиопатии, вызванной тахикардией, тромбэмболических событий, прогрессии СН. В таблице 1 представлены наиболее распространенные антиаритмические препараты [16]. Эффективность катетерного лечения Результаты исследований показывают, что катетерное лечение ФП по сравнению с медикаментозным более эффективно для восстановления и сохранения синусового ритма (табл. 2). Катетерное лечние может избавить от ФП, в то время как медикаментозное оказывает лишь паллиативное действие [17]. Важно отметить, что амиодарон (Кордарон) используется для профилактики ранних рецидивов фибрилляции предсердий после катетерного лечения, данная рекомендация используется во многих центрах, где выполняются катетерные процедуры. Будущее борьбы за синусовый ритм Аблация Разрабатываются также и новые технологии, включая альтернативные методы воздействия на ткань: крио–, ультразвуковая и лазерная энергии. Для всех видов энергии разрабатываются баллонные системы. Подобные системы предназначены для выполнения более качественной, непрерывной циркулярной аблации ЛВ. В настоящее время нет достаточного клинического материала, чтобы судить об эффективности и безопасности этих систем. Совершенствуется также и программное обеспечение, позволяющее более качественно визуализировать анатомию предсердий. В настоящее время 3D–рекон­струкция камер сердца на основании внутрисердечного ультразвука находится на стадии разработки и считается наиболее перспективной. Фармакологическое лечение Попытки найти «идеальный антиаритмик» для восстановления и поддержания синусового ритма ведутся учеными разных стран. Ведутся разработки новых классов антиаритмиков, выход в клиническую практику ожидают в ближайшее время. • Селективные блокаторы предсердных калиевых каналов (Vemakalant, AVE–0118/AVE–1231) • Блокаторы нескольких ионных токов (Tedisamil KC–8857) • Блокаторы поздних натриевых каналов (Ranola­zine) • Антагонисты рецепторов 5–HT4 (Piboserod) • «Up–stream»–терапия: статины, омега–3–полине­на­сыщенные жирные кислоты, иАПФ. Заключение Проблема ФП приобретает все более актуальный характер в связи с увеличением количества пациентов, страдающих данной аритмией. Несмотря на огромный успех фармакологии и электрофизиологии, следует признать, что все до­ступные методы лечения ФП обладают рядом побочных явлений и не гарантируют полной (100%) свободы от ФП. Рекомендации – не «закон», а лишь руководство к действию. При выборе лечения ФП следует учитывать интересы и мнение пациента. Задача врача – максимально информировать пациента о преимуществах и недостатках каждого из методов. Учитывая высокий риск возможных серьезных осложнений, а также значительную стоимость катетерных операций по поводу ФП, данные процедуры рационально проводить только в специализированных центрах. Абляция лучше, чем медикаментозное лечение при фибрилляции: исследование cabana Абляция лучше, чем медикаментозное лечение при фибрилляции: исследование cabana Абляция лучше, чем медикаментозное лечение при фибрилляции: исследование cabana Абляция лучше, чем медикаментозное лечение при фибрилляции: исследование cabana Абляция лучше, чем медикаментозное лечение при фибрилляции: исследование cabana Абляция лучше, чем медикаментозное лечение при фибрилляции: исследование cabana Литература 1. Stewart S, Murphy NF, Walker A, McGuire A, McMurrey JJ. Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK. Heart 2004; 90: 286–92. 2. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. Новая редакция – 2009. Москва. с. 303. 3. Hohnloser SH. A placebo–controlled, double–blind , parallel arm trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention of cardiovascular hospitalization or death from any cause in patients with atrial fibrillation/ atrial flutter (AF/AFL). Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions; May 15, 2008; San Francisco, CA. 4. Sanofi–Aventis. Landmark ATHENA study findings with Multaq (dronedarone) show 24% reduction in cardiovascular hospitalisation or death in patients with atrial fibrillation. May 16, 2008. 5. Ezekowitz MD. Maintaining sinus rhythm—making treatment better than the disease. N Engl J Med 2007; 357:1039. 6. Khaykin Y, Morillo CA, Skanes AC, McCracken A, Humphries K, Kerr CA. Cost comparison of catheter ablation and medical therapy in atrial fibrillation. О cardiovasc Electrophysiol 2007;18:907–13. 7. Atrial fibrillation ablation. Andrea Natale and Antonio Raviele 2007 year. P 17. 8. Haissaguerre M., Jais P, Shah DC, Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl О Med 1998; 339: 659–666. 9. Haissaguerre M., Jais P, Shah DC, Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation 2000; 102: 2463–2465. 10. Pappone C., Rosanio S., Overto G., Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: 2619–2628. 11. Pappone C., Rosanio S., Overto G., Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation 2001; 104: 2539–2544. 12. Kottkamp H,. Hindricks G, Autschbach R., specific linear left atrial lesions in atrial fibrillation: intraoperative radiofrequency ablation using minimally invasive surgical techniques. JACC 2002; 40: 475–480. 13. Jais P., Shah DC, Haissaguerre M. Efficacy and safety of septal and left–atrial linear ablation for atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999; 84: 134R–146R. 14. Jais P., Hsu LF, Rotter M. Mitral isthmus ablation for atrial fibrillation. J Cardiovascular Electrophysiol 2005; 16: 1157–1159. 15. Hocini M., Jais P, Sanders P. Techniques, evaluation, and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation: a prospective randomized study. Circulation 2005; 112: 3688–3696. 16. Available at: http://en.sanofi–aventis.com/Images/080515_multaq_en_tcm24–20861.pdf 17. Царегородцев Д.А. Проблема медикаментозных аритмий. «Российский кардиологический журнал». №2. 2001.

Читайте также:  Инструкция по применению Кордафлекса – от чего помогает и при каком давлении пить

18. Etienne Aliot, Michel Haissaguerre, Warren M. Jackman Catheter Ablation of atrial fibrillation. 2008. p 221–223.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

Абляция или медикаментозный контроль ритма: что выбрать

В исследовании CABANA изучали эффективность абляции и медикаментозного контроля сердечного ритма у пациентов с мерцательной аритмией (МА, или ФП).

И хоть сверхсущественных различий в клинических результатах выявлено не было, работа поможет сделать текущую клиническую практику более осознанной. В испытании участвовало 126 больниц из 10 стран.

Официальные данные были опубликованы 15 марта 2019 года в журнале Американской медицинской ассоциации JAMA.

Абляция лучше, чем медикаментозное лечение при фибрилляции: исследование cabana

Содержание статьи

  • Как проходило исследование
  • Взгляд с другой стороны

Как проходило исследование

В Международном исследовании CABANA больным с симптоматической ФП случайным образом назначили:

  • 1108 пациентам — катетерную абляцию;
  • 1096 — стандартные препараты для контроля ритма.

Пациентам из группы абляции также предлагалась медикаментозная терапия.

Из общего количества обследованных было:

  • 57 % с персистирующей МА, остальные с пароксимальной;
  • 37 % женщин.

Обе группы продемонстрировали значительные улучшения итоговых баллов в шкале по влиянию фибрилляции предсердий на качество жизни (AFEQT), так же как и по показателям частоты и степени выраженности специфических симптомов по MAFSI, которые оценивались в течение всего периода наблюдения. На исходном уровне у обеих групп не было существенных различий.

Улучшение в группе абляции было значительно выраженнее, чем в группе медикаментозной терапии, по всем трем тестам как через 12 месяцев, так и в течение всего периода наблюдения.

У пациентов, которым провели абляцию, частота осложнений была довольно мала:

  • гематомы: 2.3 %;
  • псевдоаневризмы: 1.1 %;
  • сильные перикардиальные боли: 1.1 %;
  • тампонады сердца из-за перфорации: 0.8 %;
  • поражения пищевода: 0.5 %.

Осложнения в группе медикаментозной терапии:

  • патологии щитовидной железы: 1.6 %;
  • большая желудочковая проаритмия: 0.8 %, предсердная: 0.1 %;
  • аллергическая реакция: 0.1 %;
  • гипотония: 0.3 %.

В ходе работы наблюдались пациенты с персистирующей и пароксизмальной ФП. Установлено, что абляция, по сравнению с медикаментозной терапией, значительно улучшила качество жизни больных с обеими формами МА, в том числе и время до следующего рецидива. Но у группы медикаментозного лечения тоже были положительные изменения, что заключалось в снижении:

  • первичных летальных исходов;
  • инвалидизации;
  • инсультов;
  • серьезных кровотечений;
  • остановок сердца.

Хоть и у больных с инвазивным лечением риск был на 14 % ниже, разница была несущественной (p= .30).

Эта информация очень важна для:

  • принятия решений о стратегии лечения ФП совместно с пациентом;
  • оптимизации ухода за больными с мерцательной аритмией.

Слово «абляция» не в полной мере отражает сущность метода. Этот термин имеет латинское происхождение и означает «удаление». Такая расшифровка может отпугивать пациентов, но на самом деле в ходе процедуры ничего не извлекается. Многие кардиологи предлагают заменить термин на более соответствующий его сущности, например «сегрегация».

Взгляд с другой стороны

Основной отчет CABANA также содержит информацию об оценке результатов в зависимости от полученного лечения и степени соответствия клиническим протоколам.

Анализируются данные с учетом отказа пациентов от назначенного способа и перехода из одной группы в другую. Только 91 % больных, которым была рекомендована абляция, фактически прошли эту процедуру.

Из тех, кому предлагалась медикаментозная терапия, 27.5 % в конечном итоге перенесли вмешательство.

В этом анализе абляция показала значительное преимущество по сравнению с лечением исключительно препаратами: снижение риска для конечной точки на 33 % при p=0.06.

Данные дают конкретное представление о катетерной абляции при МА. Эта стратегия обычно направлена на облегчение болезненных симптомов и улучшение качества жизни больше, чем на предотвращение катастрофических исходов. При этом исследование установило, что в случае выполнения абляции улучшаются показатели:

  • летальных исходов;
  • госпитализаций;
  • рецидивов ФП.

Большинство врачей идут на эту процедуру, чтобы пациент почувствовал себя лучше. Многих больных мучают изнуряющие симптомы, поэтому помощь им в том, чтобы быть более функциональными, повысить качество жизни — очень важная задача. Катетерная абляция играет большую роль в лечении ФП, но этот метод подходит не всем. Результаты CABANA могут помочь принять правильное решение.

За и против лекарств против абляции при фибрилляции предсердий — 2020 | Здоровый образ жизни

Абляция лучше, чем медикаментозное лечение при фибрилляции: исследование cabanaПолучить факты о вариантах лечения фибрилляции предсердий. Jim Craigmyle / Corbis

Быстрые факты

  • Симптомы фибрилляции предсердий включают в себя одышку, усталость и слабость.
  • Лечение фибрилляции предсердий, такое как лечение или
  • Сравните риски и выгоды и обсудите их с вашим врачом.
  • Если вы один из 2,7 миллионов американцев, которые живут с фибрилляцией предсердий — это сложное состояние что заставляет ваше сердце биться нерегулярно — вы можете не знать, как его лечить.

Симптомы фибрилляции предсердий, также называемые afib, могут быть изнурительными. Они могут включать в себя трепетание, одышку, усталость и слабость.

Но попытка уменьшить эти симптомы с помощью препаратов, которые контролируют аномальный сердечный ритм, называемый антиаритмическими препаратами, может иметь серьезные побочные эффекты. Опция — удаление катетера.

Во время абляции аномальная сердечная ткань разрушается путем сжигания или замораживания ее. У абляции есть больше шансов уменьшить и даже устранить ваши симптомы и заставить вас чувствовать себя лучше.

Но процедура инвазивная, дорогая и не подходит для всех.

Как вы выбираете между ними? Четкое понимание рисков и преимуществ для обоих может помочь.

Ни антиаритмические препараты, ни аблация катетера не уменьшают риск инсульта — эти методы лечения предназначены для контроля симптомов, вызванных аномальным сердечным ритмом.

Валид Салиба , MD, кардиолог, который лечит фибрилляцию предсердий в Кливлендской клинике в Огайо, говорит: «Цель любого лечения фибрилляции предсердий заключается в уменьшении бремени аритмии — частоты, воздействия и симптомов — и улучшения качества жизни. «

Лечение более эффективно и лучше, чем когда-либо, говорят эксперты. Руководящие принципы, опубликованные в марте 2014 года Американской кардиологической ассоциацией, Американским колледжем кардиологов и Сердечным ритмом, рекомендуют абляцию как терапию первой линии при фибрилляции предсердий.

И исследования продолжаются. В настоящее время проводится большое исследование под названием «Cabana», спонсируемое Национальными институтами здравоохранения, чтобы предоставить еще больше ответов относительно использования антиаритмических препаратов против абляции.

Лекарства могут стабилизировать ткань сердечной мышцы и помочь вернуть сердце в нормальный ритм , отмечает Американская кардиологическая ассоциация. Некоторые люди принимают лекарства каждый день, в то время как другие принимают их только тогда, когда они испытывают сердцебиение. Эти препараты хорошо работают для некоторых людей, но не для всех. Как сравнивать плюсы и минусы? Вот и взгляд.

Плюсы антиаритмических препаратов для фибрилляции предсердий

Многие варианты

  • Ваш врач порекомендует вам определенные лекарства в зависимости от вашего возраста, вашего здоровья и тяжести ваших симптомов. «Если есть сердечная болезнь, вы можете быть ограничены в том, какие лекарства вы можете принимать», — говорит д-р Салиба. Экономически эффективный
  • Лекарство обычно менее дорого, чем процедуры, такие как абляция, в краткосрочной перспективе. Но если ваша фибрилляция предсердий приводит к повторным посещениям в больнице и изменениям в ваших медикаментах, чтобы лучше справляться с вашими симптомами, совокупные издержки могут со временем сойтись. Неинвазивный
  • Легче принимать таблетки, чем проходить операцию. Пациенты, которые брезгливы в отношении хирургических процедур и более удобны в принятии менее агрессивного подхода к контролю над своими симптомами, обычно начинаются с лечения. Умеренный показатель успеха
  • Показатели успеха в среднем составляют около 50 процентов в целом. «Исследования показывают, что с помощью медикаментов в течение одного года наблюдается хорошее поддержание нормального ритма на 40-60%», — говорит Салиба. «И это приемлемо для некоторых пациентов». Противоаритмические препараты
Читайте также:  Интенсивное снижение давления не улучшает восстановление после инсульта: исследование enchanted, isc 2019

Опасные побочные эффекты и взаимодействия

  • Тошнота, головокружение, диарея, проблемы с дыханием и припухлость являются некоторыми побочными эффектами, аритмичные препараты. Другие побочные эффекты более серьезны. Например, препарат амиодарон (Cordarone, Pacerone, Nexterone) может вызвать рубцевание легких, состояние, называемое легочным фиброзом. Он также может взаимодействовать с разбавителями крови, которые вы можете предпринять, чтобы снизить риск развития инсульта. Тикозин (дофетилид) может вызвать головокружение и может взаимодействовать с антибиотиками. Все антиаритмические препараты могут вызывать опасные для жизни нарушения ритма сердца, такие как желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. Вот почему некоторые сердечные пациенты госпитализируются для наблюдения в течение трех-четырех дней, когда они впервые начинают принимать их. Менее эффективно с течением времени
  • Преимущества этих лекарств уменьшаются со временем, говорит Гопи Дандамуди, доктор медицины, кардиолог и доцент клинической медицины в Институте кардиологии Университета штата Индиана в Индианаполисе. «Менее 20 процентов пациентов действительно поддерживают синус [нормальный] ритм на антиаритмических препаратах», — добавляет он. Кровяные разбавители
  • Если вы находитесь в afib в то время, когда начинаются антиаритмические препараты, тогда вам нужно будет на разбавители крови, по крайней мере, на несколько недель (и раньше не были на разбавителе крови). Это позволяет снизить риск развития инсульта, но при этом у истощающих кроветворение лекарств также возникает риск возникновения проблем с кровотечением. Катетерная абляция

Катетерная абляция в течение последнего десятилетия превратилась в рутинную процедуру, и убедительные доказательства подтверждают его эффективность. Во время процедуры, проводимой электрофизиологом под местной анестезией, кончик катетера направляется в область сердечной ткани, которая производит аномальные электрические сигналы. Катетер излучает импульс безболезненной радиочастотной энергии, которая разрушает аномальную ткань, исправляя нерегулярное сердцебиение

Исследование долгосрочных эффектов абляции катетера является многообещающим. «Если вы посмотрите на исследования за последние 10 лет, — говорит Салиба, — нет никаких сомнений в том, что абляция приводит к большей свободе от фибрилляции предсердий при однолетних и трехлетних наблюдениях по сравнению с антиаритмическими препаратами».

СОПУТСТВУЮЩИЕ: Новые рекомендации для пациентов с Afib: лучшие разрывы крови, меньше аспирина

Преимущества абляции

Более высокий показатель успеха

  • В среднем, абляция имеет показатель успеха 70-80%. У тех, кто молод, чей афиб является прерывистым и у которого нет сердечной болезни, уровень успеха достигает 95 процентов. Те, у кого постоянный афиб, которые старше и имеют сердечные заболевания, имеют более низкий уровень успеха — около 40-60%. Умение оператора также является фактором, с высококвалифицированными специалистами в больницах большого объема, имеющих более высокие показатели успеха. Низкий риск осложнений
  • Менее 5 процентов пациентов развивают какие-либо проблемы. Редко использование катетеров может повредить кровеносный сосуд или вызвать кровотечение или инфекцию. Риск более серьезных осложнений, таких как инсульт и сердечная недостаточность, составляет менее 1 процента. Д-р Дандамуди говорит: «Большинство рисков, связанных с аблацией катетера, можно избежать и не угрожать жизни». Быстрое восстановление
  • Процедура занимает от двух до четырех часов, и пациенты могут быть выписаны в тот же день или после ночевка. Это вызывает незначительный дискомфорт или вообще не вызывает дискомфорта и проводится при умеренной седации с местной анестезией. «Подавляющее большинство пациентов проплывают по процедурам и отправляются домой на следующий день», — говорит Дандамуди. Недостатки катетера Абляция

Процедуры повторения

  • Для 20-30% пациентов первая абляция не работать, и они должны вернуться к другому. Это потому, что некоторые аномальные ткани, возможно, были упущены, или сожженные ткани исцелили и восстановили функцию. «Вы можете увеличить показатели успеха еще на 10 процентов с повторной аблацией», — говорит Дандамуди. Абляция не работает для всех.
  • Абляция лучше всего работает на пациентах, у которых есть фибрилляция предсердий, которая приходит и уходит (называются пароксизмальными) и в противном случае являются здоровыми. Люди, которые не очень подходят для него, — это люди с многолетним афибом, у которых есть сердечная болезнь. Другим фактором является то, как долго продолжается afib. «У кого-то, у кого было всего один год, гораздо больше шансов на то, что у него будет положительный результат, чем у тех, у кого это было в течение пяти или десяти», — говорит Салиба. Иногда лечение все еще необходимо.
  • возьмите один-три месяца, чтобы шрамы полностью сформировались на сайтах, которые были удалены, и чтобы узнать, работает ли процедура. В течение этого времени пациент может все еще испытывать сердцебиение и даже может быть назначен антиаритмическим препаратом. «Иногда вам нужны как абляция, так и медикаменты для работы и приводят к значительному угнетению фибрилляции предсердий», — говорит Салиба. Новые аритмии
  • Абляции могут иногда вызывать новые аритмии. Когда область рубца создается в камере сердца, этот шрам может быть местом нового ненормального ритма, хотя это редко. Кровяные разбавители
  • Вам нужно будет быть на разбавителе крови для нескольких спустя несколько недель после абляции, чтобы снизить риск развития инсульта, даже если вы раньше не были разбавителями крови.

Радиочастотная катетерная аблация или антиаритмическая терапия: с чего лучше начинать лечение пациентов с пароксимальной формой фибрилляции предсердий?

  • Результаты рандомизированного клинического исследования MANTRA-PAF (Medical Antiarrhythmic Treatment or Radio-frequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation).
  • Выполнение радиочастотной аблации и изолированное применение антиаритмической терапии в качестве начальной тактики лечения пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий статистически значимо не различаются по кумулятивной продолжительности фибрилляции предсердий в течение 2 лет наблюдения.
  • Предпосылки к проведению исследования

Радиочастотная катетерная аблация (РЧКА) становится эффективным методом лечения пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП), у которых пароксизмы фибрилляции предсердий рецидивируют, несмотря на применение антиаритмических средств. Предполагалось, что изоляция легочных вен может использоваться и в качестве начальной тактики лечения у отдельных пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, а также, что имеются физиологические основания для предположения о том, что использование аблации в качестве начальной тактики лечения может иметь преимущества перед использованием такого метода в более отдаленные сроки.

В предсердии пациентов, у которых имеется стойкая фибрилляция предсердий, часто выявляют такие необратимые структурные изменения, как фиброз и миолиз, а наличие выраженного фиброза предсердий по данным магнитно-резонансной томографии становилось прогностическим фактором неблагоприятного прогноза после выполнения аблации.

Напротив, сообщалось об очень хороших результатах изоляции легочных вен у молодых пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых не было сопутствующих заболеваний.

Тем не менее, лишь в ходе выполнения одного небольшого одноцентрового исследования с коротким периодом наблюдения сравнивали эффективность начальной тактики лечения пациентов с фибрилляцией предсердий, которая включала выполнение катетерной аблации, или только применение антиаритмической терапии [1].

  1. Цель исследования
  2. Сравнить эффективность начальной тактики лечения пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которая включает выполнение радиочастотной катетерной аблации или изолированное применение антиаритмической терапии, в течение длительного периода наблюдения.
  3. Структура исследования
  4. Многоцентровое рандомизированное открытое клиническое исследование, выполненное в Дании; продолжительность наблюдения 24 мес.
  5. Пациенты

В исследование включали пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, сопровождавшейся клиническими проявлениями, у которых считалась возможной тактика лечения, в целом направленная на сохранение синусового ритма.

Таких пациентов включали в исследование, если у них в течение предшествующих 6 месяцев было не менее 2 эпизодов фибрилляции предсердий, но в отсутствие эпизодов фибрилляции предсердий, продолжительность которых превышала 7 дней (независимо от того, восстановился синусовый ритм спонтанно или с помощью кардиоверсии).

Критерии исключения: возраст 70 лет или более; применение в настоящее время или ранее антиаритмических препаратов, относящихся к IC или III классу, а также наличие противопоказаний к использованию таких антиаритмических препаратов; ранее выполненная аблация по поводу фибрилляции предсердий; увеличение диаметра левого предсердия (ЛП) до 50 мм или более; фракция выброса левого желудочка менее 40; наличие противопоказаний к приему антикоагулянтов; умеренно выраженный или тяжелый порок митрального клапана; тяжелая сердечная недостаточность (соответствующая III или IV функциональному классу по классификации New York Heart Association); предполагаемое хирургическое вмешательство по поводу структурного заболевания сердца; вторичная природа фибрилляции предсердий (вследствие выполнения хирургических вмешательств на сердце, инфекции или гипертиреоза).

Вмешательство

Пациентов рандомизированно распределяли в группу начальной тактики лечения, включающей выполнение катетерной аблации (группа катетерной аблации), или группу начальной тактики лечения с изолированным применением антиаритмических препаратов IC или III класса (группа лекарственной терапии — ЛТ).

После стратификации пациентов с учетом исследовательского центра, пола и наличия артериальной гипертонии выполнялась блоковая рандомизация с использованием автоматической телефонной рандомизационной системы.

У всех пациентов, включенных в исследование, до применения вмешательства выполнялось холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) в течение 7 суток.

В течение не менее 3 недель до выполнения аблации все больные принимали антикоагулянты с целью достижения международного нормализованного отношения 2,0 или более.

Чреспищеводная эхокардиография выполнялась в течение 24 часов до выполнения вмешательства с целью исключения тромбов в ЛП. После транссептальной пункции межпредсердной перегородки вводился гепарин в соответствии со стандартной практикой лечебного учреждения.

Аблация выполнялась с одновременным электроанатомическим картированием (CARTO, Biosense Webster).

Чрескожная трансвенозная радиочастотная катетерная аблация выполнялась путем круговой изоляции правой и левой легочных вен с использованием орошаемого катетера диаметром 3,5 мм (NaviStar ThermoCool, Biosense Webster) или 8 мм катетер с рентгенконтрастным концом (для 15 вмешательств; NaviStar DS, Bio-sense Webster).

При использовании орошаемого катетера (поток 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 17 мл в минуту) максимальная мощность достигала 40 Вт, а при использовании катетера с рентгенконтрастным концом — 80 Вт; в обоих случаях целевая температура составляла 55°C.

Пониженный уровень энергии использовался при вмешательстве в области задней стенки ЛП с целью предотвращения чрезмерного нагревания пищевода и других прилегающих структур.

Цель аблации состояла в устранении высокочастотной электрической активности с амплитудой, превышающей 0,2 мВ внутри круговых областей, наличие которых подтверждалось с помощью электроанатомического картирования или с циркулярных мультиполярных катетеров (такие катетеры использовали в ходе выполнения 138 вмешательств) по усмотрению хирурга. Допускалось выполнение дополнительной аблации внутри круговых зон, но за пределами легочных вен, с целью достижения целей аблации. Дополнительная линейная аблация выполнялась вдоль свода ЛП между двумя круговыми областями. Линии аблации в области митрального и трикуспидального перешейка считались дополнительными.

Читайте также:  Что такое декомпенсированная сердечная недостаточность: симптомы и лечение, острая и хроническая форма

Применение антиаритмической терапии отпускалось в течение 3 месяцев после выполнения аблации (в течение постаблационного «blanking period»). После этого дополнительное применение антиаритмической терапии не рекомендовалось. В случае развития рецидива фибрилляции предсердий после завершения «blanking period» предлагалось выполнение повторной аблации.

В качестве антиаритмических средств первого ряда применялись препараты IC класса (либо флекаинид по 200 мг/сут, либо пропафенон по 600 мг/сут). Если применение препаратов IC класса было противопоказано, использовали препараты III класса (либо амиодарон по 200 мг/сут, либо соталол по 160 мг/сут).

В период приема препаратов IC класса рекомендовали дополнительное применение β-блокаторов, антагонистов кальция или дигоксина. Сочетанный прием препаратов IC и III класса не допускался.

При рецидиве фибрилляции предсердий у всех пациентов рекомендовалась активная тактика лечения, направленная на восстановление синусового ритма, с использованием кардиоверсии постоянного тока и применением всех приемлемых с клинической точки зрения антиаритмических препаратов.

Если применение антиаритмических препаратов оказывалось неэффективным, при наличии соответствующих клинических показаний предлагалось выполнение дополнительной аблации по поводу фибрилляции предсердий.

В ходе наблюдения планировалось обследование пациентов с оценкой клинических показателей и выполнение холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) в течение 7 суток через 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев после рандомизации.

Все записи холтеровского мониторирования ЭКГ анализировались в госпитале университета г.

Орхус (Дания) одним и тем же опытным лаборантом; анализ записей холтеровского мониторирования ЭКГ анализировался с использованием слепого метода в отсутствие информации о результатах распределения пациентов в группы вмешательства и примененного лечения.

Кроме того, больным рекомендовали связываться с исследовательским центром в случае развития сердцебиений или других клинических симптомов в период между запланированными посещениями центра. Больным выдавался журнал, в который они должны были заносить данные о развитии клинических проявлений аритмии, а также о контактах с другими работниками здравоохранения.

Критерии оценки/клинические исходы

Основные:

  1. продолжительность периода, в течение которого регистрировалась фибрилляция предсердий при каждой записи ЭКГ в течение 7 суток, в процентах от общей продолжительности каждой 7-суточной записи ЭКГ;
  2. продолжительность периода, в течение которого регистрировалась фибрилляция предсердий по данным всех записей ЭКГ, в процентах от суммарной продолжительности всех 7-суточных записей ЭКГ. При оценке основных показателей учитывались только эпизоды фибрилляции предсердий, продолжительность которых превышала 1 минуту.

Дополнительные:

  1. число пациентов в процентах, у которых через 24 месяца наблюдения полностью отсутствовали эпизоды фибрилляции предсердий, а также эпизоды фибрилляции предсердий с клиническими проявлениями; кумулятивная продолжительность эпизодов фибрилляции предсердий с клиническими проявлениями в процентах от общей продолжительности записей ЭКГ как в целом в ходе всего периода наблюдения, так и на каждом визите;
  2. время до развития первого рецидива фибрилляции предсердий, развившегося через 3 месяца после катетерной аблации и более; число эпизодов фибрилляции предсердий, продолжительность которых превышала 1 минуту.

Кроме того, оценивались показатели качества жизни с помощью анкеты SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey), которую заполняли исходно, а также через 12 и 24 месяца наблюдения с оценкой суммарной шкалы физических и психических компонентов качества жизни (при оценке по обеим шкалам диапазон значений составлял от 0 до 100 баллов; причем более высокому баллу соответствовал более высокий уровень благополучия больного).

Результаты

С июня 2005 г. по март 2009 г. в целом в исследование было включено 294 пациента, которых рандомизированно распределяли в группу аблации (n=146) или группу ЛТ (n=148). Средний возраст пациентов достигал 55±10 лет. В исследование было включено 206 мужчин и 88 женщин. Исходные характеристики пациентов существенно не различались между группами.

В группе аблации у 140 (96%) пациентов было выполнено в среднем 1,6±0,7 вмешательств.

В подгруппе пациентов, у которых выполнялась повторная аблация, общее число аблаций у 58 пациентов достигало 2, у 8 пациентов было выполнено 3 аблации, а у 3 пациентов — 4 аблации.

Показаниями для выполнения повторной аблации служили аритмии, субстрат которых располагался в ЛП в 79 случаях (фибрилляция предсердий и трепетание предсердий в 74 и 5 случаях соотв.).

Показания к выполнению остальных 4 вмешательств включали трепетание предсердий с локализацией субстрата аритмии в правом предсердии (у 2 пациентов), атриовентрикулярная узловая возвратная тахикардия (у 1 больного) и фокальная предсердная тахикардия (у 1 больного). Через 24 месяца в группе аблации 13 пациентов применяли антиаритмическую терапию.

В группе ЛТ в целом у 146 (99%) пациентов применяли антиаритмические препараты (1C класса и III класса 131 и 15 пациентов соответственно). Среднее число антиаритмических препаратов на одного больного в среднем достигало 1,26±0,46 (диапазон от 1 до 3).

В группе ЛТ в дополнение к приему антиаритмической терапии у 54 (36%) пациентов была выполнена радиочастотная катетерная аблация (в среднем число аблаций на одного больного достигало 1,6±0,7); причем аблация выполнялась в среднем через 8,7±6,5 мес после включения в исследование.

В этой группе аблация выполнялась в связи с аритмиями, субстрат которых располагался в ЛП, у 81 больного (фибрилляция предсердий и трепетание в ЛП в 78 и 3 случаях соотв.). В 6 случаях аблация была выполнена по поводу трепетания предсердий, субстрат которого располагался в правом предсердии.

Наблюдение за больными было прекращено в мае 2011 г.

Для анализа были доступны записи холтеровского мониторирования ЭКГ, которые выполнялись во время 96% посещений исследовательских центров. Продолжительность фибрилляции предсердий, зарегистрированная при каждом запланированном посещении исследовательского центра, в обеих группах была статистически значимо меньше по сравнению с исходной продолжительностью (p

AFib Лечение: абляция работает лучше, чем лекарства?

Ваш доктор сказал, что у вас мерцательная аритмия (AFib), тип нерегулярного сердцебиения. Теперь вы задаетесь вопросом, как лучше всего это лечить.

Лекарства могут помочь контролировать ваше сердцебиение. Так может абляция, лечение, которое создает рубцовую ткань на вашем сердце. Без лечения симптомы часто ухудшаются.

Врачи обычно назначали лекарства сначала для AFib. Если это не помогло, абляция была следующим шагом. Сегодня исследования показывают, что более ранняя попытка абляции может дать лучшие и более продолжительные результаты.

Что такое абляция?

Катетерная абляция является наиболее распространенной формой этого лечения. Образовавшаяся рубцовая ткань может остановить ошибочные сигналы, которые заставляют ваше сердце биться не в ритме.

Врач сделает небольшой надрез в вене на руке, паху, верхней части бедра или шее. Вы получите обезболивающее, поэтому ничего не почувствуете.

Доктор проведет катетер (длинную тонкую трубку) через вену в ваше сердце. Ваш врач направит его в то место в вашем сердце, которое создает плохой сигнал. Они будут использовать сильный холод, лазерное излучение или радиоволны, чтобы сделать шрамы в этой области. Электрические сигналы не могут пересечь поврежденную область.

Ваш врач проведет процедуру в больнице. Это занимает от 3 до 6 часов. Большинство людей возвращаются домой на следующий день. Любая боль должна исчезнуть через неделю.

Вы должны принимать лекарства, пока абляция не вступит в силу. Если он успешен, ваш сердечный ритм вернется к норме в течение 3 месяцев.

Лечит ли абляция AFib?

Существует не лекарство от AFib. Это может уйти на долгое время, но может вернуться.

Это редко, но если у вас персистирующий или хронический AFib, вам может потребоваться повторная абляция в течение 1 года. Если у вас AFib более года, вам всегда понадобится один или несколько методов лечения, чтобы решить эту проблему.

Если ваши симптомы приходят и уходят (ваш врач назовет это спорадическим AFib), абляция с большей вероятностью подойдет вам. Около 3 из 4 человек будут иметь нормальный сердечный ритм после одной процедуры. Второе лечение избавит от AFib для большинства остальных.

Абляция может не всем помочь. Труднее всего лечить пожилых людей и людей с другими заболеваниями сердца.

продолжение

Как лекарства контролируют AFib?

Обычные лекарства могут включать в себя:

  • Разжижители крови для предотвращения или лечения сгустков
  • Бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов для контроля вашего сердечного ритма
  • Блокаторы натриевых каналов или блокаторы калиевых каналов для замедления сердечного ритма

Эти лекарства обычно снимают симптомы. Однако через год около половины людей, которые их принимают, считают, что они больше не работают.

У вас могут быть побочные эффекты. Одним из распространенных является более легкое кровотечение, когда вы принимаете лекарства, предназначенные для предотвращения образования тромбов.

Медицина или абляция: что говорят исследования?

Недавнее клиническое исследование показало, что люди со спорадическим AFib и сердечной недостаточностью получали больше пользы от абляции, чем от приема лекарств. За 8 лет те, кто получил абляцию, были в два раза реже госпитализированы, чем те, кто принимал только лекарства. И меньше людей, которые перенесли абляцию, умерли.

5-летнее исследование сравнило два метода лечения. Это также показало, что абляция работала лучше, чем медикаментозное лечение людей с однократным приемом AFib.

Чем дольше вы принимаете AFib, тем меньше вероятность того, что какое-либо лечение сработает. Одно исследование смотрело на людей с давним, постоянным AFib. Опять же, абляция привела к лучшим результатам.

Симптомы реже проявлялись у людей, проходивших лечение, чем у тех, кто принимал только лекарства.

Группе, которая принимала лекарство, также требовалось больше госпитализаций во время исследования, чем другой группе.

У лечения есть риски?

Да. Поговорите со своим врачом о плюсах и минусах лечения AFib с помощью лекарств или абляции. Ваша история болезни будет фактором.

Некоторые лекарства AFib могут быть небезопасными, если:

  • У вас аллергия на продукты питания или красители.
  • Вы беременны, кормите грудью или планируете беременность.
  • Вам больше 60 лет.
  • У вас есть заболевание печени или почек, волчанка или другие заболевания сердца.
  • У вас астма, легкие или проблемы с дыханием.

Катетерная абляция — это процедура низкого риска. Наиболее распространенной проблемой является кровотечение или инфекция, когда трубка попадает в ваш кровеносный сосуд.

Кроме того, почти треть людей, перенесших абляцию, почувствуют новое трепетание сердца. Если лекарство не останавливает его, вам может потребоваться повторное удаление.

продолжение

Можно ли сочетать эти методы лечения?

Да. Для многих людей с AFib наилучшие результаты достигаются путем сочетания абляции с лекарством.

Даже если ваш AFib не исчезнет, ​​эти процедуры могут помочь контролировать ваши симптомы и предотвратить сердечную недостаточность или инсульт.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *