Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов

Почти все пациенты кардиолога так или иначе сталкивались с аритмиями различного рода. Современная фармакологическая промышленность предлагает множество противоаритмических препаратов, характеристики и классификацию которых рассмотрим в этой статье.

Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов

В стенке клеток миокарда и проводящей системы сердца имеется большое число ионных каналов. Через них идет движение ионов калия, натрия, хлора и других внутрь клетки и из нее.

Движение заряженных частиц формирует потенциал действия, то есть электрический сигнал. Действие антиаритмических препаратов основано на блокаде тех или иных ионных каналов.

В результате прекращается течение ионов, и подавляется выработка патологических импульсов, вызывающих аритмию.

Классификация антиаритмических препаратов:

  • I класс – блокаторы быстрых натриевых каналов:

1. IА – хинидин, новокаинамид, дизопирамид, гилуритмал;
2. IВ – лидокаин, пиромекаин, тримекаин, токаинид, мексилетин, дифенин, априндин;

3. IС – этацизин, этмозин, боннекор, пропафенон (ритмонорм), флекаинид, лоркаинид, аллапинин, индекаинид.

  • II класс – бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, ацебуталол, надолол, пиндолол, эсмолол, алпренолол, тразикор, корданум).
  • III класс – блокаторы калиевых каналов (амиодарон, бретилия тозилат, соталол).
  • IV класс – блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил).
  • Другие антиаритмические препараты (натрия аденозинтрифосфат, калия хлорид, магния сульфат, сердечные гликозиды).

Блокаторы быстрых натриевых каналов

Эти лекарства блокируют натриевые ионные каналы и прекращают поступление натрия в клетку. Это приводит к замедлению прохождения волны возбуждения по миокарду. В результате исчезают условия для быстрой циркуляции патологических сигналов в сердце, и аритмия прекращается.

Препараты IА класса

Препараты IА класса назначаются при суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, а также для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) и для профилактики повторных ее приступов. Они показаны для лечения и профилактики суправентрикулярных и желудочковых тахикардий.
Наиболее часто из этого подкласса используют хинидин и новокаинамид.

Хинидин

Хинидин применяется при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии и пароксизмах Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратовфибрилляции предсердий для восстановления синусового ритма. Назначается он чаще в таблетках. Из побочных эффектов можно отметить расстройства пищеварения (тошнота, рвота, жидкий стул), головную боль. Использование этого лекарства может способствовать уменьшению количества тромбоцитов в крови. Хинидин может вызвать снижение сократимости миокарда и замедление внутрисердечной проводимости.

Самое опасное побочное действие – развитие особой формы желудочковой тахикардии. Она может быть причиной внезапной смерти больного. Поэтому лечение хинидином необходимо проводить под наблюдением врача и с контролем электрокардиограммы.

Хинидин противопоказан при атриовентрикулярной и внутрижелудочковой блокаде, тромбоцитопении, интоксикации сердечными гликозидами, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, беременности.

Новокаинамид

Этот препарат применяется по тем же показаниям, что и хинидин. Он довольно часто назначается внутривенно для купирования пароксизма фибрилляции предсердий. При внутривенном введении препарата может резко снизиться артериальное давление, поэтому вводят раствор очень медленно.

Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов

Введение препарата противопоказано на фоне атриовентрикулярной блокады, при тяжелой сердечной или почечной недостаточности. Он не должен применяться при кардиогенном шоке и артериальной гипотензии.

Препараты IВ класса

Эти лекарства мало влияют на синусовый узел, предсердия и атриовентрикулярное соединение, поэтому при суправентрикулярных аритмиях они неэффективны. Препараты IВ класса применяются для лечения желудочковых нарушений ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), а также для терапии аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией (передозировкой сердечных гликозидов).

Наиболее часто используемый препарат этого класса – лидокаин. Он вводится внутривенно для лечения тяжелых желудочковых нарушений ритма, в том числе при остром инфаркте миокарда.

Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов

Применение лидокаина противопоказано при синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде. Он не назначается при тяжелых суправентрикулярных аритмиях из-за риска развития фибрилляции предсердий.

Препараты IC класса

Эти лекарства удлиняют внутрисердечную проводимость, особенно в системе Гиса-Пуркинье. Эти средства имеют выраженный аритмогенный эффект, поэтому их применение в настоящее время ограничено. Из медикаментов этого класса используется в основном ритмонорм (пропафенон).

Этот препарат применяется для лечения желудочковых и суправентрикулярных аритмий, в том числе при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. В связи с риском аритмогенного эффекта, лекарство должно использоваться под контролем врача.

Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов

Бета-адреноблокаторы

При повышении тонуса симпатической нервной системы (например, при стрессах, вегетативных расстройствах, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца) в кровь выделяется большое количество катехоламинов, в частности, адреналина.

Эти вещества стимулируют бета-адренорецепторы миокарда, приводя к электрической нестабильности сердца и развитию аритмий. Основной механизм действия бета-блокаторов заключается в предупреждении избыточной стимуляции этих рецепторов.

Таким образом, эти препараты защищают миокард.

Кроме того, бета-адреноблокаторы понижают автоматизм и возбудимость клеток, составляющих проводящую систему. Поэтому под их влиянием замедляется сердечный ритм.

Замедляя атриовентрикулярную проводимость, бета-блокаторы снижают частоту сокращений сердца при фибрилляции предсердий.

Бета-адреноблокаторы применяются в лечении фибрилляции и трепетания предсердий, а также для купирования и профилактики суправентрикулярных аритмий. Помогают они справиться и с синусовой тахикардией.

Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов

Наиболее часто для лечения нарушений ритма применяются анаприлин (пропранолол) и метопролол.
К побочным эффектам этих препаратов относят снижение сократимости миокарда, замедление пульса, развитие атриовентрикулярной блокады. Эти лекарства могут вызывать ухудшение периферического кровотока, похолодание конечностей.

Применение пропранолола ведет к ухудшению бронхиальной проходимости, что важно для больных с бронхиальной астмой. У метопролола это свойство выражено слабее.

Бета-блокаторы способны утяжелять течение сахарного диабета, приводя к повышению уровня глюкозы в крови (особенно пропранолол).
Эти медикаменты влияют и на нервную систему. Они способны вызывать головокружение, сонливость, ухудшение памяти и депрессию.

Кроме того, они изменяют нервно-мышечную проводимость, являясь причиной слабости, утомляемости, снижения силы мышц.

Иногда после приема бета-блокаторов отмечаются кожные реакции (сыпь, зуд, алопеция) и изменения со стороны крови (агранулоцитоз, тромбоцитопения). Прием этих средств у некоторых мужчин приводит к развитию эректильной дисфункции.

Следует помнить о возможности синдрома отмены бета-блокаторов. Он проявляется в форме ангинозных приступов, желудочковых нарушений ритма, повышении артериального давления, учащении пульса, снижении переносимости физической нагрузки. Поэтому отменять эти медикаменты нужно медленно, в течение двух недель.

Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратовБета-адреноблокаторы противопоказаны при острой сердечной недостаточности (отек легких, кардиогенный шок), а также при тяжелых формах хронической сердечной недостаточности. Нельзя их применять при бронхиальной астме и инсулинозависимом сахарном диабете.

Противопоказаниями являются также синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада II степени, снижение систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст.

Блокаторы калиевых каналов

Эти средства блокируют калиевые каналы, замедляя электрические процессы в клетках сердца. Наиболее часто применяемый препарат из этой группы – амиодарон (кордарон). Помимо блокады калиевых каналов, он действует на адренергические и М-холинорецепторы, подавляет связывание тиреоидного гормона с соответствующим рецептором.

Кордарон медленно накапливается в тканях и так же медленно из них высвобождается. Максимальный эффект достигается лишь через 2 – 3 недели после начала лечение. После отмены препарата антиаритмическое действие кордарона также сохраняется в течение как минимум 5 дней.

Кордарон применяется для профилактики и лечения суправентрикулярных и желудочковых аритмий, мерцательной аритмии, нарушений ритма на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Он используется для предотвращения угрожающих жизни желудочковых аритмий у больных с острым инфарктом миокарда.

Кроме того, кордарон можно применять при постоянной фибрилляции предсердий для уменьшения частоты сокращений сердца.

Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов

Кордарон может быть причиной синусовой брадикардии, замедления внутрисердечной проводимости, а также тошноты, рвоты и запоров. Аритмогенный эффект развивается у 2 – 5% больных, принимающих это лекарство. Кордарон обладает эмбриотоксичностью.

Этот препарат не назначается при исходной брадикардии, нарушениях внутрисердечной проводимости, удлинении интервала Q-T. Он не показан при артериальной гипотензии, бронхиальной астме, болезнях щитовидной железы, беременности. При сочетании кордарона с сердечными гликозидами дозу последних необходимо уменьшить в два раза.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Эти средства блокируют медленный ток кальция, снижая автоматизм синусового узла и подавляя эктопические очаги в предсердиях. Основным представителем этой группы является верапамил.

Верапамил назначается для купирования и профилактики пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, при лечении суправентрикулярной экстрасистолии, а также для снижения частоты сокращений желудочков при фибрилляции и трепетании предсердий. При желудочковых нарушениях ритма верапамил неэффективен.

 Побочные эффекты препарата включают синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, артериальную гипотензию, в некоторых случаях – снижение сократительной способности сердца.Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов

Верапамил противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, тяжелой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке. Препарат не следует использовать при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, так как это приведет к увеличению частоты сокращений желудочков.

Другие антиаритмические средства

Натрия аденозинтрифосфат замедляет проводимость в атриовентрикулярном узле, что позволяет использовать его для купирования суправентрикулярных тахикардий, в том числе на фоне синдрома Вольфа -Паркинсона-Уайта.

При его введении часто возникает покраснение лица, одышка, давящая боль в груди. В некоторых случаях появляется тошнота, металлический привкус во рту, головокружение. У ряда больных может развиться желудочковая тахикардия.

Читайте также:  Какой вид спорта предпочесть человеку с сердечными заболеваниями?

Препарат противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, а также при плохой переносимости этого средства.

Препараты калия помогают уменьшить скорость электрических процессов в миокарде, а также подавляют механизм re-entry.

Хлорид калия применяется для лечения и профилактики почти всех суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, особенно в случаях гипокалиемии при инфаркте миокарда, алкогольной кардиомиопатии, интоксикации сердечными гликозидами. Побочные эффекты – замедление пульса и атриовентрикулярной проводимости, тошнота и рвота.

Одним из ранних признаков передозировки калия являются парестезии (нарушения чувствительности, «мурашки» в пальцах кистей). Препараты калия противопоказаны при почечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде.

Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов

Американское общество кардиологов и Американская ассоциация сердца выпустили обновленную версию рекомендаций по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений до, во время и после некардиальных операций

Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов

Обновленные рекомендации основаны на тщательном анализе фактических данных рандомизированных контролируемых исследований, исследований серии случаев, систематических обзоров, когортных исследований и регистров. В рекомендациях делается особый акцент на предоперационном обследовании: ЭКГ в 12 отведениях, оценке функции левого желудочка, коронарной ангиографии и стресс-тестах. Кроме того, предлагается новый алгоритм диагностики, который включает определение риска, таким образом, стабильные пациенты, перенесшие операцию с низким уровнем риска, или обладающие хорошей переносимостью физической нагрузки редко нуждаются в дальнейших исследованиях сердца.

Согласно рекомендациям перед нехирургическими операциями пациентам, принимавшим бета-блокаторы, необходимо продолжить их прием.

Пациентам со средним или высоким риском ишемии миокарда или у пациентов с тремя или более сердечными факторами риска, такими как сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, почечная недостаточность, сахарный диабет или нарушение мозгового кровообращения, целесообразно назначить бета-блокаторы. Для оценки безопасности и переносимости бета-блокаторов их необходимо начать заблаговременно.

Рекомендации о периоперационном использовании бета-блокаторов были основаны на результатах сопроводительного систематического обзора 17 исследований, по результатам которого начало использования бета-блокаторов за один день или менее до некардиальной операции предотвращает нефатальный инфаркт миокарда, но увеличивает риск инсульта, смертности, гипотензия и брадикардии.

Плановая некардиальная операция должна проводиться не ранее, чем через 14 дней после баллонной ангиопластики, через 30 дней после имплантации непокрытого металлического стента и, оптимально, через 365 дней после имплантации стента с лекарственным покрытием. АКШ должно быть выполнено только при условии, что оно показано независимо от некардиальной операции.

Также были проанализированы данные о применение двойной антитромбоцитарной терапии, в принятии решения о ее назначении должны участвовать пациент, хирург, анестезиолог и кардиолог, которые сравнят риск кровотечения с пользой профилактики тромбоза стента.

У пациентов с коронарными стентами, которым необходимо оперативное лечение, требующее прекращение терапии ингибиторами P2Y12 рецепторов тромбоцитов, рекомендуется продолжить прием аспирина и возобновить терапию ингибиторами P2Y12 рецепторов тромбоцитов как можно скорее.

Источник: www.cardiosource.org

Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов

Насколько эффективно применение «Лидокаина» и «Амиодарона» для восстановления спонтанного кровообращения?

Американская ассоциация кардиологов: новые сведения о применении антиаритмических препаратов

Для персонала бригад скорой помощи, врачей-анестезиологов и реаниматологов важно постоянно совершенствовать и дополнять привычные алгоритмы действий. Ведь кардиология не стоит на месте. Крупные научные центры, получив достоверные результаты изысканий в области СЛР, оперативно внедряют их в практику.

Одно из последних таких исследований опубликовали американские кардиологи А. Панчал, К. Берг, П. Куденчук. Оно повлияло на стандарты снятия аритмии в критических состояниях. И знать эти изменения нужно всем медикам, которые могут проводить реанимационные мероприятия.

На основании результатов исследований Американская ассоциация сердца (AHA) обновила руководство по сердечно-легочной реанимации и помощи при острых сердечно-сосудистых нарушениях (ACLS). Новшества повлияли на применение препаратов против аритмии во время остановки сердца и сразу после него.

Не случайно сертификаты двухдневных курсов AHA для медработников по СЛР действительны только в течение 2-х лет. За это время успевает усовершенствоваться и оснащение, и тактика командной работы, и алгоритм фармакотерапии.

Любой врач скорой помощи знает, что антиаритмические препараты по протоколу вводят во время фибрилляции желудочков (VF) или желудочковой тахикардии (pVT).

Но до последнего момента не было достоверных доказательств, что результаты лечения улучшаются именно после применения этих средств.

Авторы последнего обновления ACLS 2018 года обобщили последние научные публикации по использованию антиаритмических препаратов в критических состояниях – во время остановки сердца или сразу после него. 

«Амиодарон» и «Лидокаин» рекомендуются при VF и pVT, если нет положительной реакции на дефибрилляцию. Выживаемость выше у пациентов с признаками остановки сердца при оперативном введении этих лекарств. 

На основании уже проведенных исследований нельзя определить увеличение процента выживаемости и отсутствия неврологических осложнений после применения «Лидокаина» или «Амиодарона».

Но удалось доказать, что у пациентов, которые получали «Лидокаин» в ходе реанимации, восстановление спонтанного кровообращения (ВСК) в клинических условиях наблюдалось чаще по сравнению с плацебо.

А при догоспитальной помощи улучшенный результат установлен и при использовании обоих анитиаритмических препаратов.

Теперь в алгоритм ACLS добавили «Лидокаин» как препарат второго выбора, который может заменить «Амиодарон» при ударно-рефрактерной желудочковой фибрилляции и тахикардии.

Раньше для взрослых пациентов не рекомендовалось применять препараты магния при остановке сердца. Теперь применение магния допускается при полиморфной дефибрилляции с длинными интервалами QT.

Признаны недостаточными доказательства эффективности бета-блокаторов в ранние сроки, во время первого часа после восстановления спонтанного кровообращения. Аналогичная ситуация и с вопросом целесообразности применения «Лидокаина» в первые 60 минут после ВСК.

Пользу рутинного применения препарата не удалось ни доказать, ни опровергнуть.

После пересмотра основных принципов ACLS в новом издании указано, что если нет противопоказаний к «Лидокаину», то препарат можно применять профилактически при особых обстоятельствах. Например, когда больной с остановкой сердца находится в машине скорой помощи, и нет возможности проводить другие, более эффективные реанимационные мероприятия.

Так же, как и в более ранних протоколах, сердечно-легочная реанимация и дефибрилляция признаются единственными видами помощи, приводящими к повышению выживаемости у больных с VF и pVT.

Последовательность и сроки реанимационных мероприятий по алгоритму ACLS должны определяться количеством специалистов, которые оказывают помощь, уровнем их навыков, возможностью ввести внутривенные препараты.

Чтобы выживаемость пациентов в критических состояниях была выше, медучреждения регулярно за свой счет должны проводить тренинги по ACLS под руководством инструкторов AHA.

Эти занятия не только обновляют теоретические знания реаниматологов, кардиологов и других медработников. На курсах отрабатываются ключевые навыки: как продуктивно общаться и согласованно работать командой в экстренных ситуациях.

Там рассматривают типичные клинические сценарии и учат обращению с новым оборудованием.

Специалисты, которые работали над изменением алгоритма, пока не считают его идеальным.  Пока что достоверно не обосновано, в каком порядке нужно вводить вазопрессор и антиаритмический препарат. Также еще не определены точные сроки, в течение которых введение указанных выше средств восстанавливает сердцебиение.

Основные принципы алгоритма действий медперсонала по протоколу 2018 остаются прежними. Как и последовательность шагов ACLS в случае прекращения у пациента сердечной деятельности.

Новые рекомендации Американской Коллегии Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца 2019г. по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

На научной сессии Американской Коллегии Кардиологов 2019г. была представлена новая версия рекомендаций по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Резюме данного документа представлено в графическом виде (см. ниже).

Один из основных тезисов новых рекомендаций гласит, что до 80% ССЗ могут быть предупреждены, причем лекарственные препараты вносят лишь 10-20% вклада в эту профилактику, тогда как основная роль принадлежит изменениям образа жизни.

У лиц 40-75 лет следует оценить 10-летний риск развития заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Результаты следует обсудить с пациентом, приняв совместное решение о лекарственной терапии АГ, назначении статинов и аспирина. В сомнительных или пограничных случаях следует оценивать дополнительные параметры (например, коронарный кальций).

У пациентов 20-39 лет следует раз в 4-6 лет оценивать факторы риска (поскольку формализованного калькулятора для расчета 10-летнего риска для них не существует).

Пожалуй, одно из основных нововведений – изменение позиции экспертов по вопросу целесообразности назначения аспирина с целью первичной профилактики:

Класс рекомендаций
IIb Аспирин в низкий дозах (75-100 мг) может быть назначен с целью первичной профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом, пациентам 40-70 лет с высоким риском этих заболеваний, но низким риском кровотечений.
III (вмешательство принесет вред) Аспирин не следует рутинно назначать с целью первичной профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом, пациентам старше 70 лет.
III (вмешательство принесет вред) Аспирин не следует назначать с целью первичной профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом, пациентам любого возраста, характеризующимся высоким риском кровотечений.
  • В лечении диабета 2 типа препаратом первой линии является метформин, препаратами второй линии – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа или агонисты рецепторов к глюкагоноподобному пептиду 1 типа.
  • Рекомендации по назначению статинов и гипотензивной терапии с целью первичной профилактики ССЗ, обусловленных атеросклерозом, будут представлены в отдельной публикации.
Читайте также:  Фибрилляция и трепетание на ЭКГ: что это такое и какая помощь

Лекарственные средства, применение которых может вызвать развитие или утяжеление сердечной недостаточности: основные положения заявления экспертов Американской ассоциации кардиологов

  • АД — артериальное давление
  • ДВЖТ — двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия
  • ИМ — инфаркт миокарда
  • КМП — кардиомиопатия
  • ЛЖ — левый желудочек
  • НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
  • ПОБР — препараты, отпускаемые без рецепта
  • ПЭ — побочный эффект
  • СКАМ — средства комплементарной или альтернативной медицины
  • СН — сердечная недостаточность
  • ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
  • ТЦА — трициклические антидепрессанты
  • ФВ — фракция выброса
  • ФК — функциональный класс
  • ЧСС — частота сердечных сокращений
  • α-ФНО — α-фактор некроза опухоли
  • FDA — Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов
  • NYHA — New York Heart Association

Средства для лечения неврологических и психических заболеваний

Психостимуляторы

Симпатомиметические психостимуляторы (рацемическая смесь амфетамина, декстроамфетамин, метилфенидат и метамфетамин) имеют сходный механизм действия и, по-видимому, оказывают сходное влияние на сердце.

Применение стимулирующих симпатомиметиков может повышать артериальное давление (АД) на несколько миллиметров ртутного столба, но заслуживают большего внимания сообщения о случаях внезапной смерти, развития острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и кардиомиопатии (КМП) при использовании таких средств [187—196]. Несмотря на такие сообщения и небольшие серии случаев, которые подтверждали связь между применением психостимуляторов и развитием токсического влияния на сердце, в ходе выполнения крупных эпидемиологических исследований, включавших детей и взрослых, которые применяли психостимуляторы, не было отмечено увеличение риска развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний — ССЗ (таких как инсульт, ИМ и внезапная смерть) [197, 198]. Учитывая указанные клинические наблюдения и точно установленный риск, обусловленный стимуляцией симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных с тяжелыми заболеваниями сердца, симпатомиметические стимуляторы обычно не используют у больных с сердечной недостаточностью (СН).

Противосудорожные средства

Карбамазепин представляет собой противосудорожный препарат, первого поколения, по структуре сходен с трициклическими антидепрессантами (ТЦА) и также используется в качестве стабилизатора настроения и для лечения нейропатических болей.

Считается, что карбамазепин стабилизирует перевозбужденные мембраны нервных волокон, подавляет повторные разряды нейронов и уменьшает распространение импульсов возбуждение в синапсах, возможно, за счет зависимой от напряжения блокады натриевых каналов.

Применение препарата может сопровождаться развитием артериальной гипотонии, брадикардии и атриовентрикулярной блокады, а также признаками и симптомами СН у больных, не имевших ССЗ [199, 200].

Тяжелая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) со снижением фракции выброса (ФВ) менее 35% была подтверждена только в случаях передозировки [201, 202].

Прегабалин представляет собой аналог нейромедиатора γ-аминомасляной кислоты, которая оказывает обезболивающее, противосудорожное и успокаивающее действие.

В ходе выполнения контролируемых клинических исследований частота развития периферических отеков при использовании прегабалина достигала 6%, в то время как в группе плацебо она составляла лишь 2%.

Возможный механизм развития такого побочного эффекта (ПЭ) может быть обусловлен антагонизмом к кальциевым каналам L-типа, которые также блокируются тиазолидиндионами и дигидропиридинами.

Несмотря на то что данные о применении у больных с СН ограничены лишь описанием случаев, эксперты Администрации США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) считают обоснованным с острожностью использовать прегабалин у больных с СН, соответствующей функциональному классу (ФК) III или IV по классификации New York Heart Association (NYHA), особенно при его сочетании с тиазолидиндионами в связи с возможным развитием периферических отеков и утяжеления СН [203].

Нейролептики

Применение нескольких препаратов, относящихся к типичным или нетипичным нейролептикам, сопровождается развитием ПЭ, обусловленных влиянием на сердечно-сосудистую систему, включая статистически значимое увеличение риска внезапной смерти от осложнений заболевания сердца, а также риска развития аритмий, и в особенности двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (ДВЖТ), обусловленной удлинением корригированного интервала Q—T (Q—Tс); тахикардии и ортостатической артериальной гипертонии [204—207]. Развитие миокардита и КМП относят к редким, но потенциально смертельным осложнениям терапии нейролептиками. Оба осложнения были отмечены при использовании клозапина. По данным анализа сообщений о П.Э. Австралийского отделения учета ПЭ лекарственных средств, частота развития миокардита, обусловленного применением клозапина, составляла от 0,7 до 1,2% в течение 10 лет в целом для всех больных, принимавших клозапин. Такой тип миокардита развивается в течение первых 2 мес после начала терапии и, по-видимому, не зависит от дозы. В указанной когорте у 52% больных отмечалось выздоровление и 10% больных умерли [208].

В ходе выполнения исследования, включавшего 8000 больных, которые начали прием клозапина в период между 1993 и 1999 г., J. Kilian и соавт. [209] выявили 8 случаев развития КМП (у 1 больного со смертельным исходом) и 15 случаев миокардита. Развитие КМП отмечалось в среднем через 6—9 мес после начала лечения.

У 1 больного прекращение приема клозапина привело к улучшению течения КМП. На основании данных сообщений в FDA L. La Grenade и соавт. [210] установили, что из 190 000 больных, принимавших клазапин в период между 1989 и 1999 г., миокардит развился у 28 (со смертельным исходом у 18 больных) и у 41— КМП (со смертельным исходом у 10 больных).

Несмотря на то что механизм развития таких ПЭ полностью не установлен, считается, что токсическое влияние клозапина на сердце может быть обусловлено реакциями гиперчувствительности, которые опосредуется действием IgE [211].

Другими возможными механизмами могут быть повышение концентрации катехоламинов в крови, блокада зависимых от кальция ионных каналов и повышение образования медиаторов воспаления. Имеется несколько нетипичных нейролептиков, которые не дают таких эффектов.

По данным, представленным в описании серии случаев, у 3 из 5 больных с миокардитом, обусловленным приемом клозапина, отмечалось повышение концентрации мозгового натрийуретического пептида, которая снижалась после прекращения применения клозапина, что сопровождалось уменьшением выраженности клинических проявлений [212].

Следовательно, измерение концентрации мозгового натрийуретического пептида может быть использовано для наблюдения за больными, принимающими клозапин, с целью выявления миокардита на ранних стадиях его развития, которые не сопровождаются клиническими проявлениями, что позволит уменьшить потребность в регулярном выполнении эхокардиографии.

Антидепрессанты

Имеется несколько подтвержденных побочных действий ТЦА на сердечно-сосудистую систему, включая синусовую тахикардию и постуральную артериальную гипотонию, которые обусловлены их антиаритмической активностью, характерной для препаратов, относящихся к Ia классу, а также периферическим антиадренергическим эффектом и отрицательным инотропным и α-адреноблокирующим действием [213]. ТЦА также влияют на атриовентрикулярную проводимость за счет удлинения времени проведения по пучкам Гиса и его ветвям, увеличивая комплекс QRS и продолжительность интервала Q—Tc [213]. Данные, представленные в описании случаев, позволяют предположить, что применение ТЦА может сопровождаться развитием КМП в течение от нескольких недель до нескольких лет после начала терапии [214, 215]. Результаты нескольких небольших исследований, включавших больных со сниженной ФВ ЛЖ, свидетельствовали об отсутствии статистически значимого влияния ТЦА на ФВ ЛЖ; однако информация о влиянии такой терапии на функцию желудочков и частоту развития новых случаев СН ограничена [216—219].

Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина сопровождается очень низкой частотой развития ПЭ, обусловленных влиянием на сердечно-сосудистую систему.

В ходе выполнения проспективных исследований, включавших больных с СН, а также больных, перенесших ИМ или нестабильную стенокардию, применение флуоксетина, сертралина, пароксетина и флувоксамина либо оказывало минимальное влияние на электрокардиографические и эхокардиографические показатели функции сердца, либо не оказывало на них никакого влияния [220—223].

Однако, как ТЦА, некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут увеличивать продолжительность интервала Q—Tc. В 2011 г.

эксперты FDA опубликовали предупреждение о безопасности, в котором указывалось, что доза циталопрама не должна превышать 40 мг/сут в связи с риском зависимого от дозы увеличения продолжительности интервала Q—Tc, которое может приводить к развитию ДВЖТ; причем СН относится к факторам риска развития такого ПЭ [224]. Кроме того, эксперты FDA рекомендуют избегать использование препаратов, относящихся к такому классу, у больных с декомпенсированной СН.

Противопаркинсонические средства

Перголид, производное спорыньи, представляет собой агонист дофаминовых рецепторов, который оказывает мощное агонистическое действие на рецепторы 2 В 5-гидрокситриптамина.

После опубликования нескольких клинических наблюдений были получены результаты сравнительных исследований, которые свидетельствовали о поражении клапанов сердца при использовании перголида [225—231]. В ходе выполнения крупного исследования случай—контроль, включавшего 155 больных с болезнью Паркинсона, R.

Zanettini и соавт.

Читайте также:  Симптомы гипертонического криза и первая помощь при нем - алгоритм действий

[228] отметили статистически значимо более высокую частоту развития умеренно выраженной или тяжелой регургитации на любом клапане, которая соответствовала 3-й или 4-й степени, у больных, принимавших перголид или каберголин, по сравнению с таковой у больных, не применявших агонисты дофаминовых рецепторов (частота развития такой регургитации при использовании указанных препаратов достигала 23,4 и 28,6% соответственно в отсутствие случаев регургитации у больных, не применявших эти средства). В группе приема перголида по сравнению с другими группами ОР развития умеренно выраженной или тяжелой митральной, аортальной и трикуспидальной регургитации достигал 6,3, 4,2 и 5,6 соответственно (p=0,008, 0,001 и 0,16 соответственно). Сходные данные были получены и J. Corvol и соавт. [232] в ходе выполнения мета-анализа 7 исследований (в группы приема перголида и группы контроля были включены 394 и 280 больных соответственно). В целом ОШ развития умеренно выраженной или тяжелой регургитации у больных, принимавших перголид, были в 3 раза больше, чем у больных контрольных групп (ОШ=3,1 при 95% ДИ от 1,7 до 5,6; p

Европейское общество кардиологов представило рекомендации по фибрилляции предсердий 2020

Европейские эксперты выпустили обновленное руководство по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП). Документ был представлен на Конгрессе Европейского общества кардиологов ESC 2020, прошедшем 29 августа – 1 сентября.

В новом руководстве Европейского общества кардиологов (ESC), которое пришло на смену рекомендациям 2016 года, предлагается ABC-подход к терапии пациентов с ФП, где А – антикоагуляция для профилактики инсульта, В – лучший контроль симптомов и С – выявление и лечение сопутствующих патологий. При этом эксперты делают акцент на совместном принятии решений врачом и пациентом по выбору терапии. Текст рекомендаций представлен в European Heart Journal.

Авторы рекомендаций отметили недавно предложенный переход от классификации ФП к характеристике заболевания – схеме 4S-AF (Stroke risk, Symptom severity, Severity of AF burden, Substrate severity), которая предлагает оценивать четыре основных фактора: риск инсульта, тяжесть симптомов, тяжесть бремени заболевания, а также риски ССЗ и сопутствующие патологии. Рассматривать проведение такой оценки ESC рекомендует у всех пациентов с ФП.

Основные новые рекомендации

Профилактика тромбоэмболических событий

  • Периодическая оценка риска инсульта и кровотечений рекомендована для принятия решений по лечению и предупреждению потенциально модифицируемых факторов риска.
  • У пациентов с ФП и изначально низким риском инсульта первая переоценка риска должна проводиться 4–6 месяцев спустя после первой.
  • В отсутствие абсолютных противопоказаний к оральным антикоагулянтам (ОАК) риск кровотечения не должен определять решения об использовании ОАК для профилактики инсульта.
  • Паттерн ФП (впервые диагностированная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная) не должен определять показания для тромбопрофилактики.

Кардиоверсия

  • Фармакологическая кардиоверсия ФП показана только для гемодинамически стабильных пациентов после оценки риска тромбоэмболии.
  • У пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и удлинением интервала QT фармакологическая кардиоверсия не должна применяться, за исключением случаев, когда рассмотрены риски проаритмии и брадикардии.

Контроль ритма и катетерная аблация ФП

  • Для принятия решения о проведении аблации рекомендовано принять во внимание риски процедуры и основные факторы риска рецидива ФП.
  • Повторная изоляция легочных вен (ИЛВ) должна рассматриваться у пациентов с рецидивом ФП при условии улучшения симптомов после первой процедуры ИЛВ.
  • ИЛВ должна рассматриваться для контроля ритма у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП после неудачного лечения бета-блокаторами или плохой переносимости.
  • ИЛВ может рассматриваться как первая линия терапии для контроля ритма у определенных пациентов с пароксизмальными эпизодами ФП либо персистирующей ФП без факторов риска рецидива в качестве альтернативы антиаритмическим препаратам классов I и III.
  • Контроль факторов риска и избегание провоцирующих факторов рекомендованы как часть стратегии контроля ритма.

Риск инсульта при кардиоверсии и катетерной аблации

  • У пациентов с ФП продолжительностью более 24 часов антикоагулянтная терапия должна продолжаться как минимум 4 недели после успешной кардиоверсии для восстановления синусового ритма; при продолжительности ФП менее 24 часов и очень низком риске кровотечения четырехнедельная антикоагулянтная терапия может не применяться.
  • Для пациентов с факторами риска инсульта, не принимавших ОАК до катетерной аблации, рекомендовано начало антикоагулянтной терапии. Предпочтительно – ОАК как минимум за 3 недели до процедуры.
  • Проведение аблации без прекращения антикоагулянтной терапии рекомендовано для пациентов, начавших применение варфарина, дабигатрана, ривароксабана, апиксабана и эдоксабана.

Длительная терапия антиаритмическими препаратами

  • При лечении соталолом рекомендован мониторинг интервала QT, уровня калия в крови, клиренса креатинина и других факторов, влияющих на риск аритмии.
  • При лечении флекаинидом следует рассмотреть одновременное использование препаратов для атриовентрикулярной блокады.

Изменение образа жизни, контроль факторов риска и сопутствующих заболеваний

  • Выявление и лечение сопутствующих заболеваний, а также факторов риска рекомендовано как часть терапии пациентов с ФП.
  • Изменение образа жизни и лечение сопутствующих патологий рекомендовано для снижения бремени ФП и тяжести симптомов.
  • Оппортунистический скрининг ФП рекомендован пациентам с гипертензией; также он должен рассматриваться у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

Рекомендации при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ)

  • Для пациентов с острым коронарным синдромом рекомендовано раннее прекращение приема аспирина и продолжение двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) сроком до 12 месяцев после ЧКВ, если риск тромбоза низкий или возможный риск кровотечения превышает риск тромбоза; при хроническом коронарном синдроме рекомендованная продолжительность ДАТ – 6 месяцев.

Беременность

  • У беременных с гипертрофической кардиомиопатией при персистирующей ФП должна рассматриваться кардиоверсия.
  • При неудачном лечении бета-блокаторами следует рассмотреть возможность применения дигоксина или верапамила; в случае неудачи препаратов для атриовентрикулярной блокады следует рассмотреть флекаинид, пропафенон или соталол.

Послеоперационная ФП

  • У пациентов с риском инсульта после некардиохирургических операций для профилактики тромбоэмболических событий должна рассматриваться длительная терапия ОАК.
  • У пациентов, проходящих некардиохирургические операции, для предупреждения послеоперационной ФП рутинно не должны использоваться бета-блокаторы.

Американской Ассоциацией Кардиологов приняты новые нормы артериального давления

Впервые с 2003 года экспертами американских кардиологических ассоциаций AHA (American Heart Association) – Американская кардиологическая ассоциация и ACC (American College of Cardiology) – американский кардиологический колледж была пересмотрена действующая классификация артериального давления (АД), которая были опубликована в ноябре 2017 года в журнале Journal of the American College of Cardiology. В новых рекомендациях понижены критерии для выставления диагноза «повышенная артериальная гипертония» (АГ) и АГ. По мнению AHА/АCC, начинать лечение путем изменения образа жизни необходимо при показателях систолического артериального давления (САД) от 121 до 130 мм рт.ст., а медикаментозную терапию при САД от 130 мм рт.ст.

Вследствие этого, новые нормы АД могут привести к тому, что почти половина взрослого населения США, около 46% будут признаны имеющими высокое давление, причем наибольшее число окажется среди молодого населения.

Кроме того, диагноз высокого кровяного давления утроится среди мужчин в возрасте до 45 лет и удвоится среди женщин до 45 лет, отмечают авторы рекомендаций.

Тем не менее, ожидается небольшое увеличение количества взрослых, требующих антигипертензивных препаратов.

«Мы хотим быть честными с людьми: если у вас уже есть риск удвоения кардиоваскулярного риска, вам нужно знать об этом. Это не значит, что вам нужно лекарство, но это желтый свет, сигнализирующий, что вам нужно снизить кровяное давление — в основном немедикаментозными методами», отметил один из ведущих авторов Пол Уэлтон (Paul K. Whelton).

  • Критерии АД в новом руководстве Американской Ассоциации Кардиологов:
  • Нормальное: менее 120/80 мм рт.
  • Повышенное: САД от 120 до 129 и ДАД менее 80;
  • Стадия 1: САД между 130-139 или ДАД между 80-89;

Стадия 2: САД от 140 или ДАД от 90 мм рт.ст.

Гипертонический криз: САД более 180 или ДАД более 120 мм.рт.ст., при этом пациенты нуждаются в быстрой коррекции получаемой медикаментозной терапии, если нет признаков состояний угрожающих жизни.

Новые рекомендации исключают категорию предгипертонии, классифицируя ее как повышенное АГ (САД 120-129, ДАД менее 80) или гипертензию 1 стадии (САД 130-139 или ДАД 80-89). Предыдущие рекомендации классифицировали 140/90 мм рт.ст. в качестве артериальной гипертензии 1 стадии, теперь это артериальная гипертензия 2 стадии.

Источник: American College of Cardiology

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *