Консервативное лечение и медикаментозная терапия сердечно-сосудистых патологий

Лечение ССЗ – это всегда комплексный подход, включающий не только курсы лекарств, но и здоровый образ жизни изменения привычек питания, отказ от курения и прочее. Однако при наследственной предрасположенности к развитию тех или иных болезней сердца и сосудов следует знать, какие средства способны поддержать ваше здоровье.

Профилактическая фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

Поскольку болезни сердечно-сосудистой системы достаточно распространены, а риски их развития повышены практически у каждого второго человека, различные препараты могут понадобиться в качестве профилактики. Если фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний подбирается с такой целью, проконсультируйтесь с кардиологом, какие именно средства вам необходимы.

Для улучшения работы сердца могут подойти:

  • Лекарства, содержащие необходимые макроэлементы – калий (K) и магний (Mg). Например, аспаркам.
  • Успокаивающие средства: валериана, пустырник и другие.
  • Для укрепления сосудов: аспирин, аскорутин и другие.

Если лекарственные средства пьются для профилактики заболеваний, они должны приниматься курсом. Продолжительность и дневную норму назначает исключительно врач. Очень важно помнить, что при проявлении симптомов болезней сердца ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, ведь на этом этапе речь о профилактике уже идти не может – требуется полноценное лечение на основе четкого диагноза.

Растения при сердечно-сосудистых заболеваниях

Очень хорошо себя показала фитотерапия – многие лекарственные травы помогают при болях в сердце, нарушенном ритме и в принципе укрепляют сердечно-сосудистую систему.

Подобные средства также могут использоваться как профилактические, особенно те, которые обладают широким спектром действия.

Самые популярные растения, применяемые при сердечно-сосудистых заболеваниях:

  • Боярышник.
  • Элеутерококк.
  • Черноплодная рябина.
  • Корень женьшеня.
  • Мята, мелисса.
  • Шиповник.

Лекарственные растения при сердечно-сосудистых заболеваниях выступают хорошим дополнением к основному курсу терапии, однако не могут заменить полноценное лечение.

Препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Некоторые медикаменты кардиологи рекомендуют держать в аптечке всем людям пожилого возраста.

Одним из основных препаратов, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, является нитроглицерин.

Он отлично снимает боли в сердце, устраняет приступы стенокардии, расширяет коронарные сосуды. При ишемической болезни это лекарство считается обязательным.

Среди других популярных препаратов – валидол и валокордин. Однако кардиологи относят их к успокоительным и рекомендуют для применения только в тех случаях, если боли в сердце возникают на фоне стрессов и нервного напряжения.

Сердечно-сосудистые препараты

Острые и хронические заболевания сердечно-сосудистого аппарата достаточно хорошо поддаются консервативного лечению.

В терапии используются средства для стабилизации артериального давления, улучшения снабжения миокарда кислородом, усиления потока крови в венах, артериях и капиллярах.

Производятся они в различных лекарственных формах — в виде драже, таблеток, капсул, растворов для парентерального введения.

Содержание:

Общая характеристика средств, улучшающих работу сердца и состояние сосудов

Практикуется комплексный подход к терапии сердечно-сосудистых патологий. В процессе лабораторной и инструментальной диагностики выясняется причина развития заболевания. Прежде всего, необходимо устранение провоцирующих факторов.

Например, если причиной расстройства кровообращения стали холестериновые блоки на стенках сосудов, то требуется их растворение и выведение.

Затем применяются препараты, восстанавливающие целостность коронарных артерий, оптимизирующих их проницаемость.

Для лечения редко назначается только одно средство. Обычно кардиологи комбинируют в терапевтических схемах препараты различных клинико-фармакологических групп.

Это позволяет одновременно устранять провоцирующие факторы и симптомы — боли в области сердца, одышку, повышенное или пониженное артериальное давление.

На начальном этапе лечения применяются сердечно-сосудистые препараты в виде инъекционных растворов, а затем результат закрепляется приемом таблеток.

Лекарства для улучшения мозгового кровообращения

Действие таких препаратов направлено на улучшение состояния кровеносных сосудов, питающих головной мозг. Активные ингредиенты способствуют их расширению.

Теперь во все отделы головного мозга поступает достаточное количество молекулярного кислорода, питательных и биоактивных веществ.

Благоприятно воздействуют они и на ткани миокарда, предупреждая ишемию, омертвение его определенных участков при недостаточном кровоснабжении.

В восстановлении мозгового кровообращения хорошо зарекомендовал себя Ксантинола никотинат в таблетках и растворе. В кардиологической практике часто используются Пикамилон, Эуфиллин, Пентоксифиллин, уменьшающие вязкость крови, улучшающие ее текучесть. Для нормализации микроциркуляции применяется и тиоктовая кислота. Она входит в состав Берлитиона, Октолипена, Тиогаммы.

Препараты при гипоксии миокарда

Недостаточное снабжение миокарда кислородом становится толчком к развитию тяжелых, опасных для жизни сердечно-сосудистых патологий. Не допустить ишемии помогает применение лекарств на основе нитроглицерина.

Разовый прием этого периферического вазодилататора оказывает положительное воздействие на венозные сосуды. Снижается потребность миокарда в кислороде вследствие сокращения притока крови к правому предсердию и расширению периферических сосудов, уменьшению общего сопротивления.

Нитроглицерин выпускается не только в форме таблеток, но и в виде подъязычного спрея, инъекционного раствора.

Средства при инфаркте миокарда

При инфаркте миокарда требуется максимально быстро ликвидировать острое нарушение коронарного кровообращения. Для устранения жгущих, давящих болей за грудиной, отдающих в левую руку, используются в комбинации наркотические анальгетики — Фентанил, Промедол, Трамадол.

Обязательно назначается Дроперидол для снятия приступов страха.

Предупреждение и устранение аритмий выполняется с помощью антиаритмических средств (Лидокаина), бета-адреноблокаторов (Атенолол), тромболитиков (Гепарина, ацетилсалициловой кислоты), антагонистов кальция (Верапамил), нитратов и спазмолитиков.

Таблетки и растворы при стенокардии

Это форма ишемической болезни сердца, для которой характерны приступообразные боли в кардиальной области, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда. Поэтому в лечебные схемы незамедлительно включаются средства с антиангиальной активностью. В медицине они подразделяются на несколько групп:

  • Верапамил и Амиодарон используются для восстановления снабжения сердечной мышцы кровью с растворенным в ней кислородом;
  • Валидол и другие средства на основе ментола или эфирного мятного масла стимулируют расширение коронарных сосудов, предупреждают ишемию миокарда;
  • Анаприлин урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда;
  • Рибоксин регулирует метаболические процессы, обладает антигипоксическим и антиаритмическим эффектами;
  • Триметазидин ограничивает колебания артериального давления, увеличивает коронарный резерв, улучшает сократительную функцию левого желудочка;
  • Эуфиллин расслабляет сосудистые стенки, способствует расширению периферических артерий, вен, артериол, капилляров.

Несколько реже для лечения пациентов, страдающих от стенокардии, используются средства с анаболическими свойствами.

На заключительных этапах терапии обязательно применяются препараты с антиоксидантными свойствами на основе токоферола, защищающими сердечную мышцу от разрушения свободными радикалами.

Используются и нитраты с пролонгированным действием (Изосорбид), бета-адреноблокаторы (Анаприлин, Окспренолол).

Гликозиды

В аптечном ассортименте есть гликозиды, выделенные из растительного сырья, и полученные синтетическим путем. Препараты улучшают работу сердца за счет нормализации сократительной функции миокарда.

Они показаны преимущественно при сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца. Тяжелые патологии проявляются кардиальными болями, ощущением нехватки воздуха при вдохе, выраженной отечностью из-за скопления жидкости в тканях.

Для ликвидации подобной симптоматики и применяются гликозиды.

Быстрого действия

Ингредиенты таких лекарственных средств быстро абсорбируются в кровеносное русло, а после создания определенной терапевтической концентрации сразу проявляют терапевтические эффекты. Достаточно нескольких минут после выполнения инъекции, чтобы сердечный ритм принял значения нормы. Какие препараты используются особенно часто:

  • Коргликон. Выпускается в виде прозрачного раствора для внутривенного введения. Назначается пациентам легкими и умеренными формами нарушений в работе сердечно-сосудистого аппарата;
  • Строфантин. Препарат в форме инъекционного раствора предназначен для терапии острой сердечной недостаточности. Мгновенно оказывает антиаритмическое действие,позволяя спасти жизнь пациента.

Лекарственные средства используются исключительно по назначению врача. У них достаточно широкие перечни противопоказаний и потенциальных побочных эффектов.

Отсроченного действия

Дигоксин, Целанид — сердечно-сосудистые средства пролонгированного действия. Их активные компоненты медленно высвобождаются из основы таблеток, постепенно проникают в системный кровоток.

Поэтому после приема препаратов терапевтические эффекты отмечаются на протяжении нескольких часов. Миокард полноценно снабжается кислородом, кровеносные сосуды расширены, поддерживается оптимальный сердечный ритм.

Для оказания первой помощи лекарства применяются в форме растворов. При необходимости впоследствии пациенту рекомендуется курсовой прием таблеток.

Противопоказания к лечению гликозидами

Абсолютное противопоказание к использованию средств данной группы — индивидуальная непереносимость одного из составляющих. Кардиологи не назначают гликозиды пациентам со следующими патологическими состояниями:

  • блокадой атриовентрикулярного узла третьей степени;
  • чрезмерно замедленным сердцебиением;
  • инфарктом миокарда;
  • гипокалиемией;
  • гиперкальциемией;
  • тяжелыми почечными патологиями.

В детском и подростковом возрасте, при беременности и грудном вскармливании гликозиды применяют только при неэффективности более безопасных средств. Состояние пациентов тщательно отслеживается по функциональным показателям сердца, почек, печени.

Где можно купить сердечно-сосудистые препараты в Москве и Одинцово

Найти сердечно-сосудистый препарат, даже редко встречающийся в продаже, можно в аптеках сети «Ваша №1», успешно функционирующей в Москве и Одинцово. Только здесь огромный ассортимент сердечных гликозидов, антиаритмических средств, тромболитиков, бета-адреноблокаторов. А в периоды скидок приобрести их получается по значительно сниженной стоимости. 

Ассортимент «Ваша №1» постоянно расширяется, пополняется фармакологическими новинками, которые были недавно разработаны и успешно апробированы. Не только жители Москвы и Одинцово смогут приобретать сердечно-сосудистые препараты по бюджетной стоимости. Скоро такие аптеки откроются в отдаленных уголках нашей страны.

В каком интернет-магазине можно найти сердечно-сосудистые препараты

Крупнейшая на просторах интернета онлайн-аптека — «Ваша №1».

Онлайн-консультанты грамотно информируют клиентов о составе сердечно-сосудистых препаратов, режиме дозирования, показаниях и противопоказаниях.

Они подсказывают, как создать личный кабинет, с помощью которого можно отслеживать статусы заказов, получать данные о бонусах и скидках и хранить избранные товары. Сделать это можно за пару минут:

  • ввести в соответствующие графы электронной таблицы имя и фамилию;
  • указать адрес электронной почты или номер телефоны для связи с онлайн-консультантами.

На сайте размещена подробная карта Москвы и Одинцово. На ней следует отметить ближайшую к дому аптеку «Ваша №1». Теперь все оформленные заказы будут поступать именно в этот филиал сети. После получения смс- уведомления или электронного письма нужно зайти в него, оплатить и забрать сердечно-сосудистые препараты.

Как заказать сердечно-сосудистые препараты со склада

В каждой аптеке «Ваша №1» покупателю никогда не откажут в необходимом для него сердечно-сосудистом препарате. А многие клиенты давно и успешно пользуются услугой «Доставка товаров со склада».

Там хранятся товары без торговой наценки, поэтому покупая их, можно отлично сэкономить. Если сердечно-сосудистый препарат приобретается «про запас», то пора заглянуть на сайт интернет-магазина «Ваша №1» и оформить заказ.

После получения напоминания о доставке спустя пару дней останется только пройти до ближайшей аптеки и оплатить медикаменты. 

Поиск сердечно-сосудистых препаратов в онлайн-аптеке «Ваша №1»

Найти необходимый сердечно-сосудистый препарат в каталоге интернет-магазина «Ваша №1» проще простого. Причем сделать это можно несколькими способами. Рассмотрим процесс поиска лекарств на примере Дигоксина:

  • прибегнуть к помощи традиционного алфавитного указателя, прокрутив колесико мышки до буквы «Д»;
  • вбить в поисковую строку первые буквы, например, «диг», чтобы открылся перечень лекарственных форм Дигоксина;
  • открыть каталог, найти графу «Сердечно-сосудистые препараты», выбрать требуемое лекарство, сразу же изучить информацию о свойствах, ингредиентах, правилах применения.
Читайте также:  Смерть Децла: от чего может остановиться сердце и почему это общая проблема

Самый простой способ поиска — зайти в личный кабинет и кликнуть на Дигоксин. Конечно, если он уже ранее покупался и был добавлен в рубрику «Избранное».

Как узнать стоимость сердечно-сосудистого препарата

После открытия изображения лекарства появляется информация о его цене, а точнее, ценах. Более низкая указывает, во сколько обойдется покупка сердечно-сосудистого препарата, если оформить доставку со склада. В нижнюю строку вписана стоимость повыше. Она информирует о цене лекарства, которое сейчас находится в ближайшей от места проживания клиента аптеке «Ваша №1».

Болезни сердца и сосудов

Кардиология  — область медицины, изучающая жизненно важную систему организма человека – сердечно-сосудистую: особенности строения и функции сердца и сосудов, причины и механизмы возникновения патологии; разрабатывает и совершенствует методы диагностики, предупреждения и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Значительное внимание в кардиологии уделяется вопросам  реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией. К сожалению, заболевания сердца и сосудов имеют все большую тенденцию к поражению молодых людей и представляют одну из важнейших проблем современного здравоохранения.

Практическая кардиология развивается в двух направлениях: терапевтическая кардиология и кардиохирургия.

Терапевтическая кардиология применяет консервативные методы (медикаментозные препараты, санаторное лечение) для лечения сердечно-сосудистых  заболеваний: брадикардии, тахикардии, аритмии, экстрасистолии, вегето-сосудистой дистонии, атеросклероза сосудов, артериальной гипертензии, стенокардии, инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, миокардита, перикардита, эндокардита.

Хирургическая кардиология оперативным путем устраняет врожденные и приобретенные пороки сердца и другие поражения сердца и сосудов, осуществляет протезирование клапанов и сосудов сердца.

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время считаются самой распространенной причиной инвалидизации и ранней смертности населения в экономически благополучных странах Запада. По статистике, процент смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях составляет 40-60% ежегодно от общего количества смертей.

Основными симптомами, позволяющими заподозрить развитие сердечно-сосудистых заболеваний, являются боли, возникающие за грудиной, и отдающие в левое плечо или лопатку, одышка, стойко повышенное артериальное давление (АД свыше 140/90 мм рт.ст.), тахикардия (частота сердечных сокращений более 100 ударов в мин.

) или брадикардия (пульс менее 50 ударов в мин.), перебои в сердечном ритме, отеки. При появлении первых признаков заболеваний сердца и сосудов, во избежание развития стойких  нарушений и осложнений, необходимо сразу же обращаться к врачу-кардиологу.

В начальном периоде развития болезни восстановление функций достигается легче и меньшими дозами препаратов. 

В настоящее время кардиология  вышла на новый уровень  по оснащенности самой современной аппаратурой для быстрой и ранней диагностики и своевременного лечения сердечно-сосудистой патологии. Основными диагностическими методами в кардиологии являются: фонокардиография, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (УЗИ сердца), суточное ЭКГ- мониторирование.

Они позволяют оценить сократительную функцию и состояние сердечной мышцы, полостей, клапанов и сосудов сердца. Несколько последних десятилетий активно развиваются новые методы обследования пациентов с кардиопатологией: зондирование полостей сердца и ангиокардиография, позволяющие проводить диагностику и планирование операций на сердце и коронарных сосудах.

Современные технологии и методы лечения сердечной патологии позволяют справиться с болезнями сердца, еще вчера считавшимися неизлечимыми. При помощи пересадки сердца сегодня кардиология спасает жизнь многим отчаявшимся пациентам.

Главным направлением в комплексе профилактических мер предупреждения болезней сердца являются оптимальные физические нагрузки, отказ от вредных привычек, исключение нервных перегрузок и стрессов, здоровое питание и полноценный отдых.

Медицинский справочник болезней позволит вам найти ответы на интересующие вопросы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, сохранению и восстановлению собственного здоровья. Каталог медицинских учреждений сайта «Красота и медицина» предоставит необходимую информацию о клиниках, оказывающих услуги по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний в Москве. далее…

Новые подходы к медикаментозной терапии аритмий

Академик Ивашкин В.Т.: – А сейчас я с удовольствием попрошу включиться в нашу работу профессора Владимира Леонидовича Дощицина. «Новые подходы к медикаментозной терапии аритмии». Пожалуйста, Владимир Леонидович.

Профессор Дощицин В.Л.: – Доброе утро, уважаемые коллеги. В который раз мы возвращаемся к теме медикаментозного лечения аритмии сердца, одному из актуальнейших вопросов кардиологии. Очень большое разнообразие аритмий, масса ситуаций и нюансов в их течении делают очень затруднительным для практических врачей ведение таких больных.

Среди всего многообразия аритмий важнейшими в практическом отношении, несомненно, являются два направления. Самое важное – это внезапная аритмическая смерть, которая составляет примерно четвертую часть всех смертей вообще, потому что половина смертей взрослых людей – это сердечно-сосудистые заболевания, а половина сердечно-сосудистых смертей – это аритмическая внезапная смерть.

И, конечно, профилактика внезапной аритмической смерти – это важнейшая проблема современной медицины. Внезапная смерть – это, в основном, примерно на 80% – фибрилляция желудочков, то есть желудочковая аритмия. А в суправентрикулярных аритмиях основную роль, конечно, играет фибрилляция предсердий. У нас ее называют мерцательной аритмией, хотя это более широкое понятие.

Но в связи с этим возникает масса вопросов.

Что вызывает наибольшее затруднение в практической работе? Все дело в том, что аритмии сами по себе могут заметно ухудшать качество жизни, отягощать прогнозы. Но возможно вполне доброкачественное, безобидное течение аритмии и существование больного с этой аритмией в течение неопределенно долгого времени. С другой стороны – методы лечения аритмии.

Я уже не говорю об оперативных методах, но и медикаментозное лечение может оказывать серьезное побочное действие и само по себе негативно влиять на прогноз. Это доказано. Или, если это лечение удачно, то аритмия устраняется и качество жизни улучшается. Так вот, каждый раз практическому врачу приходится решать, что хуже: аритмия или лечение.

Иными словами, нужно или не нужно активно лечить аритмию?

В связи с этим я напомню основные группы показаний к вмешательству. Первое – это когда аритмия отягощает прогноз и несет в себе какую-то угрозу жизни. Основные из них – это угрозы внезапной аритмической смерти.

Вторая группа показаний – если очевидно по клиническим и инструментальным данным негативное влияние аритмии на эффективность кровообращения, гемодинамику. И, наконец, третья группа – когда объективных показаний может не быть, но субъективно аритмия плохо переносится.

Здесь тоже имеются показания, хотя в этом случае цель лечения будет другая: улучшить субъективную переносимость, при этом не обязательно полностью устранять аритмию, так как она негативно не влияет на прогноз.

Я напомню хорошо известную классификацию, которая на сегодняшний день получила наибольшее распространение, – классификацию антиаритмических лекарств. Напомню четыре основные группы. Первый класс – блокаторы натриевых каналов, там подклассы 1А, 1В, 1С, здесь показаны их основные представители.

Второй класс – бета-адреноблокаторы. Третий – блокаторы калиевых каналов или препараты, замедляющие реполяризацию. И четвертый класс – блокаторы кальциевых каналов.

В первом классе наибольшее значение имеет, несомненно, класс 1С, потому что он представлен используемыми на сегодняшний день препаратами – этацизин, пропафенон, аллапинин.

К классам 1А и 1В относятся более старые препараты, которые постепенно уходят из широкой практики: хинидин, прокаинамид, лидокаин и так далее. Бета-блокаторы – хорошо известный класс, это не только антиаритмики, но и антиангинальные и гипотензивные препараты.

Мощный класс – третий – блокаторы калиевых каналов. Основные представители – это амиодарон и соталол, мы их рассматриваем как препараты резерва, которые назначаются, но, в основном, при неэффективности других препаратов в более сложных ситуациях. И, наконец, – антагонисты кальция, среди которых основную роль играет верапамил.

Эту классификацию критиковали многократно, и основной предмет критики заключается в том, что сюда не входят многие препараты, имеющие антиаритмическое действие. Например, дигиталис и вообще сердечные гликозиды – АТФ и другие препараты, которые как бы стоят между этими классами или имеют совершенно другие свойства.

И в связи с этим, я напомню, была предложена другая классификация, так называемый «Сицилианский гамбит», который представляет собой просто описание свойств разных антиаритмических препаратов.

Вот как в клеточках шахматной доски отмечены свойства, способность влиять на ионные каналы, натриевые – быстрые, средние, медленные, на кальциевые, на калиевые, на различные рецепторы – адренергические альфа-, адренергические бета-рецепторы, холинергические рецепторы и другие.

И, глядя на эту табличку, можно видеть, что многие антиаритмики обладают одновременно свойствами представителей нескольких классов, и их даже трудно классифицировать.

И есть препараты (они представлены в конце) – атропин, аденозин, дигоксин, омакор – те, которые в эту классификацию не входят, а обладают другими механизмами действия.

То есть это более широкое перечисление антиаритмиков, но его недостатком является то, что это – не классификация, она никак не группирует препараты и не позволяет выбирать тот или иной класс, тех или иных представителей.

Поэтому при систематизированном описании и в научных работах по аритмологии фигурирует все-таки классификация Вогана Вильямса (Vaughan Williams), и ею широко пользуются. Здесь имеется целый ряд спорных моментов. В частности, больше всего важных спорных моментов касаются 1С-класса и вообще, прежде всего, первого класса.

И один из важнейших актуальнейших вопросов: можно или нельзя давать эти препараты больным ишемической болезнью сердца, острыми и хроническими ее формами, и больным с другой выраженной органической патологией сердца? Этот вопрос и на сегодняшний день не имеет однозначного ответа.

После публикации, уже довольно давно, много лет назад, в исследованиях КАСТ-1 и КАСТ-2 было показано, что антиаритмики 1С-класса могут негативно влиять на прогноз больных ИБС. Но это касается, главным образом, больных острым инфарктом миокарда.

Что касается хронических форм ИБС, то так однозначно судить нельзя, потому что таких работ было довольно мало, и касались они ограниченного числа препаратов без достаточного учета других противопоказаний.

На сегодняшний день бытует такая тактика, что антиаритмики первого, в частности, С-класса не следует принимать больным с выраженными признаками сердечной недостаточности (низкая фракция выброса); при острых формах ИБС (острый инфаркт, прогрессирующая стенокардия); при очень выраженной гипертрофии левого желудочка с толщиной более 14 миллиметров (по данным эхокардиографии). Есть и другие ограничения: блокада ножек, выраженная брадикардия и другие. А если ничего этого нет, то наличие умеренно выраженной патологии сердца не является прямым противопоказанием для применения препаратов 1С-класса.

Почему я обращаю на это внимание – потому что здесь лежат очень важные практические вопросы.

Можно или нельзя купировать пароксизм мерцания предсердий у больного стенокардией, например, пропафеноном, этацизином, которые являются активными препаратами для этой цели.

Читайте также:  Medical news today – новости медицины, основные события и полезные материалы, обзор функционала сайта

Так вот, эта табличка дает на это ответ: да, можно, если нет прямых противопоказаний в виде выраженных изменений миокарда, сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома и так далее. Это практически очень важно.

Вот основные ограничения для применения антиаритмиков первого класса: острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, внутрижелудочковая блокада, атриовентрикулярная блокада и резко выраженная брадикардия, скажем, синдром слабости синусового узла.

Бета-адреноблокаторы – важнейший класс препаратов. Мы их даем очень широко, лечим ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию.

Из аритмий, в основном, этот класс препаратов лечит, главным образом, наджелудочковые формы, то есть суправентрикулярную тахикардию, суправентрикулярную экстрасистолию, мерцание и трепетание предсердий, в основном, для урежения ритма при этих формах аритмий.

Что касается желудочковых аритмий, то эффективность этого класса препаратов ниже.

Но учитывая их благоприятное действие на основные болезни, то есть ишемическую болезнь, артериальную гипертонию, предпочтительно с них начинать, и может быть такая ситуация, что они окажутся эффективными и при желудочковых аритмиях тоже, и тогда больше ничего не нужно будет. Но если они окажутся неэффективными, а это примерно половина случаев, то тогда приходится решать вопрос: заменять бета-блокаторы либо на третий класс препаратов, либо добавлять к бета-блокаторам первый класс.

Третий класс препаратов, повторяю: класс резерва. Амиодарон – сильнейший, мощнейший препарат, хорошо переносится при недлительном назначении. Но при длительном назначении почти у 30% (примерно) возникают различные нежелательные эффекты, которые заставляют его ограничивать или вообще отменять.

Самые частые из них – нарушение функции щитовидной железы. Второе по частоте – сердечное осложнение: брадикардии, блокады, удлинение QT с возможным аритмогенным эффектом.

Возможно поражение печени, поражение легких, ну, и самое частое ограничение – это кожные реакции, которые, хотя и ничем не угрожают, но могут вызывать беспокойство больных, нарушение качества жизни.

Другой препарат этого класса – соталол – обладает нежелательными свойствами третьего класса препаратов, то есть удлиняет интервал QT, вызывает брадикардию, и поэтому противопоказан при брадикардии блокады.

И как бета-блокатор он снижает артериальное давление и обладает другими побочными действиями, характерными для неселективных бета-блокаторов. А это довольно много побочных эффектов.

Я напомню: это и бронхоспазмы, и негативное влияние на углеводный обмен, и возможное нарушение эректильной функции и так далее. То есть препарат хороший, эффективный, но тоже имеет значимые негативные эффекты.

Недавно был предложен другой препарат этого класса, дронедарон, который на сегодняшний день широко не используется, опять же, из-за довольно значимых выявленных побочных эффектов.

В частности, он противопоказан при сердечной недостаточности: доказано, что он увеличивает летальность. У больных с перманентной фибрилляцией предсердий он не пошел, и у больных с патологией печени тоже.

Сейчас пока место этого препарата не определено.

И, наконец, четвертый класс – это, в основном, верапамил. Я говорю о негативных эффектах, о возможных побочных действиях, ограничениях – это синдром предвозбуждения желудочков, выраженная сердечная недостаточность, снижение давления (это же гипотензивный препарат) и блокада и брадикардия, как и для всех других антиаритмиков.

Резюмирую все сказанное. Все антиаритмики этих основных классов имеют значимые побочные эффекты, которые существенно ограничивают возможность их применения.

И приходится решать, что хуже: лечение аритмии или сама аритмия? Среди каких-то новых направлений, которые можно сегодня назвать, это появление новых препаратов с доказанными антиаритмическими свойствами, но с менее выраженными побочными эффектами. Это так называемые omega-3 полиненасыщенные жирные кислоты – эйкозапентаеновая, докозагексаеновая – в виде лекарственного препарата омакор.

На сегодняшний день доказано, что этот препарат обладает антиаритмическим действием благодаря сумме механизмов. Основной из них – это влияние на ионные каналы, кальциевые и натриевые. Модуляция прохождения ионов через эти каналы является одним из основных механизмов антиаритмического эффекта.

Помимо этого, этот препарат обладает противовоспалительным эффектом, антисклеротическим эффектом в виде стабилизации бляшек и не оказывает сколько-нибудь значимых побочных эффектов, свойственных другим антиаритмикам. На сегодняшний день в ряде рандомизированных исследований показана способность этого препарата усиливать антиаритмический эффект основных антиаритмиков.

В частности, с амиодароном, кордароном, когда его попытались сочетать у больных с частыми пароксизмами мерцания предсердий, было показано, что добавление омакора в терапии кордароном существенно повышает эффективность терапии. Такие работы были сделаны в многоцентровых исследованиях во Франции, и в России тоже такие работы есть, в том числе, комбинация омакора с пропафеноном.

Появились сейчас работы, которые показали возможность благоприятного действия этого препарата и на желудочковую аритмию, тоже, в частности, желудочковая экстрасистола, пробежки желудочковой тахикардии, у больных ишемической болезнью сердца. Это работа кардиологов из Санкт-Петербурга.

У нас такие данные тоже есть: повышение эффективности лечения желудочковых аритмий при добавлении к антиаритмикам, в частности, к амиодарону и соталексу этого самого омакора.

Это позволило нам предложить вот такой алгоритм ведения больных с желудочковыми аритмиями, в частности, с желудочковой экстрасистолией у больных ишемической болезнью сердца и у больных хронической сердечной недостаточностью другой этиологии.

Вот, ИБС – я уже говорил, что обычно у таких больных мы начинаем терапию с бета-блокаторов, потому что есть антиангинальный эффект и, возможно, антиаритмический.

Если не помогает, тогда возможно добавление омакора, и это может быть достаточным для того, чтобы этот эффект проявился.

Если не помогает, то возможно добавление и амиодарона, или замена бета-блокатора на соталол плюс омакор, и это будет очередное усиление терапии.

Если есть сердечная недостаточность.

Тут, во-первых, сразу большие дозы бета-блокаторов не пойдут, тут приходится соблюдать осторожность и приходится комбинировать маленькие дозы бета-блокаторов с ингибиторами АПФ и, возможно, с омакором.

Если это не помогает, то – осторожное увеличение дозы бета-блокаторов и, возможно, добавление амиодарона. Это, конечно, не общая рекомендация, это возможный алгоритм действия для лечения желудочковых аритмий у таких больных.

Надо сказать, что сейчас имеется достаточно большая доказательная база этих крупных рандомизированных исследований, согласно которым добавление омакора к стандартной терапии больных ишемической болезнью сердца улучшает прогноз.

Вот это – хорошо известное исследование GISSI-Prevention, где брались больные инфарктом миокарда, получавшие стандартную терапию; и опытная группа – к этой терапии добавлялся омакор.

Было показано доказательное снижение общей смертности и значительное снижение риска аритмической смерти.

Второе исследование – GISSI-HF – это больные с сердечной недостаточностью, довольно неблагоприятная прогностически группа больных. Опять – группа больных, получающих стандартную терапию: диуретики, ингибиторы АПФ и так далее. И эта терапия – плюс омакор. Опять было получено снижение общей смертности, снижение аритмической смерти и госпитализации по поводу желудочковых аритмий.

Все эти данные позволили включить омакор в рекомендации по профилактике внезапной смерти – это рекомендация Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества; рекомендация по ведению больных нестабильной стенокардией Европейского общества кардиологов; рекомендации по реваскуляризации миокарда, опять же, европейские; по вторичной профилактике коронарных заболеваний атеросклероза – «American Heart Association»; лечение острого коронарного синдрома без подъема ST, опять же, «American Heart Association»; и по вторичной профилактике инфаркта миокарда. Ну, и одна из последних – это рекомендация по лечению больных с застойной сердечной недостаточностью, принятая в Австралии и Новой Зеландии.

Сказанное позволяет констатировать, что этот препарат эффективен как добавочное средство при профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий; как улучшение прогноза у больных ишемической болезнью сердца.

Показано, что этот препарат обладает побочными действиями, сопоставимыми с плацебо, то есть ни об одном из существующих препаратов с антиаритмическим действием такого сказать нельзя.

Это, пожалуй, единственное, уникальное сочетание.

Хочу напомнить в заключение, что, когда мы лечим больных с аритмией, мы ставим перед собой цели: улучшить самочувствие больного, уменьшить симптомы аритмии, уменьшить (если есть) гемодинамические нарушения.

Но одна из главных задач – это позитивно повлиять на прогноз и ни в коем случае его не ухудшить.

Так вот именно этим задачам и соответствует комбинированная терапия основных антиаритмических препаратов с новым направлением, омакором.

Благодарю за внимание.

???? Клинические рекомендации — Хроническая сердечная недостаточность – 2020

    • Сокращённый вариант
    • Год утверждения 2020
    • Профессиональные ассоциации
    • Российское кардиологическое общество

    При участии:

    • Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда
    • Общество специалистов по сердечной недостаточности

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

    Оглавление

    1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика6. Дополнительная информация

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Сердечная недостаточность – синдром:

    • в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению,
    • протекающий при дисбалансе вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем,
    • сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем,
    • проявляющийся жалобами:
      • одышкой,
      • слабостью,
      • сердцебиением,
      • повышенной утомляемостью,
      • задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом).

    1.2 Этиология и патогенез

    Причины ХСН в РФ:

    • АГ;
    • ИБС;
    • АГ+ ИБС (до 50% случаев ХСН);
    • Кардиомиопатии;
    • клапанные пороки сердца (4,3%);
    • болезни перикарда;
    • болезни эндокарда (гиперэозинофильный синдром, эндомиокардиальный фиброз, эндокардиальный фиброэластоз);
    • врожденные пороки сердца;
    • аритмии;
    • нарушения проводимости (AV-блокада);
    • высокая нагрузка на миокард (тиреотоксикоз, анемия, сепсис, болезнь Педжета, артериовенозная фистула);
    • перегрузка объемом (почечная недостаточность, ятрогенная).

    Причины систолической ХСН (ХСНсФВ):

    • ИБС (2/3), часто с АГ и СД;
    • вирусные инфекции;
    • злоупотребление алкоголем;
    • химиотерапия;
    • лучевая терапия левой половины грудной клетки;
    • «идиопатическая» дилатационная кардиомиопатия (ДКМП);
    • редко:
      • гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии,
      • констриктивный перикардит,
      • гидроперикард,
      • тиреотоксикоз,
      • инфильтративные заболевания,
      • метастатические поражения миокарда и другие.

    Эпидемиология и этиология ХСН отличаются от ХСНсФВ:

    • пациенты старше,
    • больше женщин,
    • больше лиц с ожирением.

    Патофизиологические механизмы ХСН:

    • новые события, приводящие к гибели кардиомиоцитов (повторный инфаркт миокарда);
    • системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ с повышением активности прессорных систем (РААС, САС).
    Читайте также:  Гипертонический криз: симптомы, жалобы, проявления у мужчин и женщин

    Патофизиологический механизм ХСНсФВ — нарушение диастолической функции ЛЖ с изменением типа его наполнения:

    • замедленное расслабление,
    • псевдонормализация,
    • рестрикция.

    До 1990-х годов 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет.

    В РФ средняя годовая смертность:

    • при ХСН I-IV ФК — 6%,
    • при клинически выраженной ХСН – 12%.

    Прогноз при ХСНсФВ:

    • зависит от причины заболевания и выраженности диастолической дисфункции,
    • благоприятнее прогноза при ХСНнФВ.

    1.3. Эпидемиология

    Распространенность ХСН в РФ:

    • в общей популяции 7%, в том числе клинически выраженная – 4,5%;
    • 20-29-летние — 0,3%;
    • старше 90 лет — до 70%.

    1.4. Особенности кодирования по МКБ

    1. I50.0- Застойная сердечная недостаточность
    2. I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
    3. I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная

    1.5. Классификация

    По фракции выброса ЛЖ:

    • ХСН с низкой ФВ (ФВ ЛЖ 2 кг за неделю,
    • потеря веса,
    • депрессия,
    • сердцебиение.

    Типичные клинические признаки нарушения структуры и/или функции сердца:

    • повышенное давление в яремной вене (специфичность 70%),
    • гепатоюгулярный рефлюкс,
    • «ритм галопа» (чувствительность 11%, специфичность 99%),
    • смещение верхушечного толчка влево.

    Менее типичные клинические признаки:

    • периферические отеки,
    • влажные хрипы в легких,
    • шумы в сердце,
    • тахикардия,
    • нерегулярный пульс,
    • тахипноэ (ЧДД более 16 в минуту),
    • гепатомегалия,
    • асцит,
    • кахексия.

    Признаки венозной гипертензии:

    • повышение ЦВД в яремных венах,
    • гепатоюгулярный рефлюкс,
    • отеки,
    • гепатомегалия.

    1.6.1. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ)

    • Половина пациентов с сердечной недостаточностью.
    • 78% обратившихся в поликлиники.
    • Ежегодный прирост пациентов 1%.
    • Пятилетняя выживаемость 50%.
    • Риск повторных госпитализаций превышает 50% за первые 6 месяцев.
    • Нет эффективных средств лечения.
    • Большинство пациентов с СНсФВ – пожилые с сопутствующими заболеваниями.

    2. Диагностика

    • Критерии постановки диагноза ХСН:
    • 1. характерные жалобы
    • 2. подтверждающие жалобы клинические признаки (при сомнении — реакция на мочегонные)
    • 3. доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции

    4. определение натрийуретических пептидов (для исключения ХСН).

    2.1 Жалобы и анамнез

    Обратить внимание на жалобы (утомляемость, одышка, отеки ног, сердцебиение). 

    Оценить наличие патологии сердца, приводящей к функциональным или структурным изменениям. 

    2.2 Физикальное обследование

    Для выявления симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и воды. 

    Для определения выраженности клинической симптоматики — шкала оценки клинического состояния.

    2.3 Лабораторные диагностические исследования

    Исследование в крови уровня:

    • мозгового натрийуретического пептида (BNP) – более 35 пг/мл
    • N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) — более 125 пг/мл.

    Всем пациентам для верификации ХСН:

    • общий (клинический) анализ крови,
    • уровень ферритина,
    • насыщение трансферрина железом,
    • уровень натрия и калия в крови,
    • креатинин в крови и СКФ,
    • глюкоза и гликированный гемоглобин в крови,
    • триглицериды, холестерин, липопротеины,
    • активности ЩФ, ГГТП, АСТ, АЛТ,
    • общий (клинический) анализ мочи,
    • уровень СТ3, СТ4, ТТГ в крови. 

    2.4 Инструментальные диагностические исследования

    2.4.1. Электрокардиография

    12-канальная ЭКГ с оценкой:

    • сердечного ритма,
    • ЧСС,
    • морфологии и продолжительности QRS,
    • нарушения АВ и желудочковой проводимости,
    • рубцового поражения миокарда,
    • гипертрофии миокарда.

    2.4.2 Эхокардиография

    1. Всем пациентам с подозрением на СН. 
    2. При установленной ХСН для выявления клапанных нарушений, подходящих для хирургической/ инвазивной коррекции.
    3. При вмешательствах/лечении с потенциальным кардиотоксическим действием.

       

    4. При ХСН повторно:
    • при ухудшении симптомов СН или после серьёзного сердечно-сосудистого осложнения;
    • при приёме максимально переносимых доз препаратов с доказанной эффективностью для решения вопроса об имплантируемом устройстве;
    • при вмешательствах с потенциальным кардиотоксическим действием.

    Показания к другим методам визуализации:

    • неясный диагноз;
    • подозрение на редкое заболевание сердца или на внесердечную причину СН;
    • для более детальная оценка причины СН.

    Ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) – при пограничной ФВ на ЭхоКГ для решения вопроса о:

    • ресинхронизирующей терапии,
    • имплантации кардиовертера-дефибриллятора,
    • продолжения вмешательств/лечения с потенциальным кардиотоксическим действием.
    • ЭхоКГ с контрастом при визуализации 450 пг/мл до 50 лет, >900 пг/мл 50-75 лет и >1800 пг/мл старше 75 лет.

    6.3. Биомаркеры для оценки прогноза или дополнительной стратификации риска пациентов ОДСН

    Стратификация риска рекомендована пациентам с ОДСН:

    • в ранние сроки заболевания,
    • в разные сроки стационарного лечения,
    • при выписке,
    • для определения подхода к лечению, принятия решения о транспортировке, выписки на амбулаторное лечение.

    Определение концентрации в крови BNP или NT-proBNP при ОДСН для прогноза:

    • при поступлении,
    • при выписке,
    • на амбулаторном этапе.

    6.4. Лечение острой декомпенсации сердечной недостаточности

    6.4.1. Цели лечения острой сердечной недостаточности в стационаре.

    В БИТ:

    • Улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов.
    • Восстановление оксигенации крови.
    • Уменьшение выраженности симптомов.
    • Ограничение повреждения сердца и почек.
    • Предупреждение тромбоэмболических осложнений.
    • Минимизация времени пребывания в отделении интенсивного лечения.

    За время лечения в стационаре:

    • Выявление причины ОДСН и значимой сопутствующей патологии.
    • Подбор лечения для контроля симптомов, застоя и поддержания оптимального АД.
    • Начало и титрование доз лекарств.
    • При необходимости имплантация устройств.

    Перед выпиской и при длительном амбулаторном лечении:

    • Разработка плана лечения.
    • Включение пациента в программу лечения, образовательные мероприятия и рекомендации по образу жизни.
    • Предупреждение повторной госпитализации вскоре после выписки.
    • Уменьшение выраженности симптомов, улучшение качества жизни и выживаемости.

    6.4.2. Подходы к первоначальному ведению острой декомпенсации сердечной недостаточности

    Максимально быстро и одновременно:

    • клиническая оценка с мониторингом пульсовой оксиметрии или анализа артериальной крови на кислород,
    • обследование,
    • лечение,
    • выявление факторов, провоцирующих и/или усугубляющих ОДСН

    При отеке легких или ХОБЛ:

    • оценка рН,
    • напряжения углекислого газа в венозной крови,
    • при необходимости уровня лактата.

    При насыщении крови О2 25 уд., насыщение крови О2 50 мм рт. ст. или 6,65 кПа),

  • с ацидозом (pH 35 в мин.
  • Для контроля диуреза не рекомендуется рутинная установка мочевого катетера.

    Сразу после госпитализации фуросемид в/в:

    • при ОДСН без выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии (если не вводили догоспитально);
    • не рекомендуется декомпенсации в результате перераспределения крови;
    • у принимавших петлевые диуретики в эквивалентной дозе.

    Периферические вазодилататоры в/в при САД >90 мм рт. ст без признаков гипоперфузии.

    Петлевые диуретики + периферические вазодилататоры в/в:

    • при застое без артериальной гипотонии для облегчения одышки;
    • без накопления жидкости в отсутствии АГ крайняя осторожность в выборе дозы мочегонного.

    При фибрилляции/трепетании предсердий для устранения тахисистолии:

    • бета-адреноблокаторы;
    • при противопоказаниях/неэффективности β-АБ – дигоксин в/в;
    • при противопоказаниях/неэффективности β-АБ – амиодарон в/в.

    При сниженной ФВ ЛЖ:

    • сохранить (или начать) лечение, оказывающее благоприятное влияние на прогноз;
    • для улучшения клинических исходов рекомендуется
    • при ФВ ЛЖ 5 мкг/кг/мин (кардиотоник и вазопрессор)
    • Левосимендан 12 мкг/кг 10 минут, 0,1 мкг/кг/мин, при необходимости 0,2 мкг/кг/мин или 0,5 мкг/кг/мин.
    • Вазопрессорные средства
    • При ОДСН с кардиогенным шоком, сохраняющимся на фоне негликозидных инотропных препаратов:
    • вазопрессоры (норэпинефрина) для повышения АД и улучшения перфузии.
    • с мониторированием ЭКГ и АД для профилактики тахикардии, аритмий и ишемии миокарда.
    • вазопрессоров не рекомендуются для широкого использования при ОДСН.
    1. Норэпинефрин 0,2-1,0 мкг/кг/мин
    2. Эпинефрин 1 мг при реанимации, при необходимости повторять каждые 3-5 мин, 0,05-0,5 мкг/кг/мин
    3. Дигоксин
    4. При ОДСН и с фибрилляцией/трепетанием предсердий и ЧСС >110, когда восстановление синусового ритма невозможно или не оправдано.
    5. При первом использовании дигоксин 0,25-1,0 мг в/в, 0,0625-0,125 мг при умеренной/тяжелой ХПН
    6. Блокаторы «медленных» кальциевых каналов
    7. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов рекомендованы с осторожностью.
    8. При ОДСН с ФВЛЖ >50% и абсолютных противопоказаниях к β-АБ — недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов для контроля клинической симптоматики.

    6.4.4. Профилактика тромбоэмболических осложнений

    Рекомендуется гепарин, низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс натрия.

    6.4.5. Немедикаментозные методы лечения пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности

    Механические средства поддержания гемодинамики при отсутствии эффекта от терапии и сохранении тяжелой артериальной гипотонии и шока.

    Имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения в качестве «моста»:

    • при терминальной СН и двухэтапной трансплантации сердца,
    • альтернатива трансплантации сердца при противопоказаниях (возраст, сопутствующие заболевания);
    • при потенциально обратимых заболеваниях миокарда с высокой вероятностью обратного ремоделирования сердца.
     

    ???? А также по теме:

    • ПАМЯТКА по СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ на основе клинических рекомендаций Минздрава Сокращение КР для использования во время приёма больного — это наша ПАМЯТКА, сокращённый вариант КР на портале — для подготовке к тестам, полноформатные КР — для ученых…
    • ???? Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность (сокращённый вариант) Любое заболевание сердца и сосудов способно довести до сердечной недостаточности, чем и как лечить, когда ставить пациента в лист ожидания на пересадку и чем его поддерживать в этот тягостный период …
    • ???? Скорая медицинская помощь при острой сердечной недостаточности (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП) Эти рекомендации для врачей не кардиологической специальности, волей случая присутствующих при развитии ургентной патологии, чтобы до приезда «скорой» сделать всё возможное и не дать человеку …
    • ???? Скорая медицинская помощь при кардиогенном шоке (алгоритм действий) Мы не расскажем, как распознать кардиогенный шок, мы предлагаем краткий алгоритм лечения до поступления в стационар, только то, что нужно сделать и не теряя ни минуты…
    • ???? Скорая медицинская помощь при тромбоэмболии легочной артерии (алгоритм действий) Что делать при ТЭЛА, если вы догадаетесь, что это именно она? На листание многостраничных рекомендаций времени не отпущено, здесь написано коротко и чётко, чтобы можно было спасти человеку жизнь…
    • ???? Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (сокращённый вариант) Почти детективная история: при размещении документа на официальном портале Минздрава — Рубрикаторе КР бесследно исчезло несколько страниц самого важного раздела «Медикаментозное лечение», но наши …
    • Незавидные перспективы Почему для попадания в лист ожидания донорского сердца надо дойти до края жизни, если задолго можно предугадать необходимость трансплантации?
    • ???? Клинические рекомендации Миокардит (сокращённый вариант) Диагностика и лечение с проникновением внутрь сердца, и невнятная клиника с вероятностью внезапности…
    • ???? Скорая медицинская помощь при острой ишемии конечностей (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП) Что до госпитализации необходимо сделать пациенту с внезапно развившейся ишемией конечности, указано в алгоритме, дело за малым — отличить острую ишемию от терминальной критической и других похожих …
    • ???? Скорая медицинская помощь при аневризме аорты (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП) Что необходимо сделать, чтобы отвоевать у господа жизнь человека, что, к сожалению, удаётся в очень редких случаях, тем не менее, попытки не безнадёжны…

    Оставьте комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Adblock
    detector