Обзор новых Кокрановских стандартов лечения артериальной гипертензии у беременных

Гипертоническая болезнь является частой спутницей женщин в период вынашивания ребенка, когда в организме усиливаются обменные процессы и повышается внутрибрюшное давление.

Повышенное давление у беременных женщин грозит развитием тяжелых последствий, среди которых можно выделить преждевременные роды, выкидыши и даже летальный исход.

Поэтому важно иметь представление о том, какие гипотензивные препараты при беременности наиболее эффективны, необходимо ли сопутствующее лечение и о многих других особенностях гипертонии у женщин в этот замечательный и ответственный период.

Терапевты Юсуповской больницы помогут подобрать препарат для лечения гипертензии, обладающий одновременно высокой эффективностью и минимальным количеством побочных действий.

Обзор новых Кокрановских стандартов лечения артериальной гипертензии у беременных

Причины повышения давления во время беременности

Синдром артериальной гипертензии у женщин в период беременности может быть спровоцирован несколькими факторами. Артериальное давление у беременных повышается в силу следующих изменений:

  • изменяется месторасположение сердца;
  • возникают гормональные изменения — в крови увеличивается уровень прогестерона и эстрогена;
  • увеличивается плацентарное кровообращение;
  • увеличивается масса тела;
  • ограничивается подвижность диафрагмы.

Развитие всех гемодинамических изменений во время беременности приводит к возникновению комплекса проблем, которые запускают синдром артериальной гипертензии.

Лечение и госпитализация беременных женщин при гипертонии

Для того чтобы подтвердить диагноз и подобрать адекватное лечение, беременные женщины с синдромом гипертензии должны быть трижды госпитализированы. Гипотензивные препараты во время беременности назначаются строго лечащим врачом, который учитывает срок беременности и возможные осложнения внутриутробного развития плода.

  • первую госпитализацию проводят на ранних сроках (до 12 недели) – с целью диагностики гипертонии;
  • вторую госпитализацию планируют в период с 26 по 30 неделю – для того, чтобы изменить терапию;
  • третью госпитализацию назначают за пару недель до родов – для подготовки к ним.

При развитии гестоза на фоне артериальной гипертензии, женщине требуется немедленная госпитализация, независимо от того, на каком сроке беременности она находится в этот момент.

Артериальная гипертензия у беременных женщин требует постоянной медикаментозной поддержки. Женщинам назначаются лекарственные препараты, причем не только гипотензивные. При беременности, осложненной повышенным давлением, рекомендуется прием седативных средств, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов, альфа-адреноблокаторов. Помимо этого, проводится симптоматическая терапия.

Кроме медикаментозной терапии, женщине рекомендуется соблюдение специального режима и диеты на протяжении всего срока беременности.

Существует ряд рекомендаций для беременных женщин, страдающих артериальной гипертензией:

  • нормализовать эмоциональное состояние помогает соблюдение правильного режима сна и отдыха — спать необходимо не менее 9 часов в сутки;
  • нужно исключить любые физические нагрузки;
  • беременной женщине с синдромом артериальной гипертензии необходимо постоянно измерять артериальное давление.

Питание беременной женщины, даже несмотря на токсикоз, должно быть полноценным и калорийным, с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков и антиоксидантов. В рацион рекомендуется включить морепродукты и другие продукты, содержащие полиненасыщенные кислоты.

Гипотензивные препараты при беременности

Препараты, обладающие гипотензивным действием, при беременности необходимо применять очень осторожно, строго соблюдая дозировку и продолжительность курса, назначенные лечащим врачом, во избежание негативного влияния на плод, вызванного недостаточным поступлением крови в плаценту вследствие снижения артериального давления.

Альфа- и бета-адреноблокаторы при беременности

Прием бета-адреноблокаторов назначается для предупреждения преждевременного прерывания беременности.

Существуют веские причины для приема данных препаратов:

  • бета-блокаторы быстро и эффективно снижают артериальное давление;
  • риск развития побочных действий при приеме препаратов данной группы для беременных женщин минимален;
  • одновременное использование альфа- и бета-блокаторов повышает эффективность терапии.

Прием данных препаратов нежелателен, если артериальное давление нестабильно, ввиду того, что они способствуют резкому снижению АД.

Антагонисты кальция при беременности

При лечении синдрома артериальной гипертензии беременным женщинам назначаются препараты – антагонисты калия, способствующие улучшению микроциркуляции и проницаемости сердечной мышцы. Данные лекарственные средства можно применять не ранее, чем во втором триместре беременности.

Антагонисты кальция обладают рядом преимуществ: они минимизируют вероятность рождения детей с недостаточной массой тела, абсолютно не токсичны для ребенка, а также снижают частоту гестоза на ранних сроках беременности.

Однако данная группа гипотензивных препаратов обладает и рядом недостатков: артериальное давление снижается слишком быстро, что грозит нарушением кровообращения в плаценте, появлением отеков конечностей, аллергическими реакциями и диспепсическими нарушениями.

Диуретики при беременности

Препараты мочегонного действия (диуретики) при лечении гипертонии у беременных женщин способствуют снижению давления и устранению отеков.

Однако, как все лекарственные средства, диуретики имеют и побочные эффекты, связанные с ухудшением поступления крови в плаценту вследствие уменьшения объема жидкости, дополнительно обусловленного ранним и поздним гестозом.

Кроме того, на фоне приема диуретиков может нарушиться электролитный баланс, повыситься концентрация мочевой кислоты, что оказывает негативное воздействие на состояние плаценты при гестозе.

Осложнения синдрома артериальной гипертензии у беременных

Основной опасностью синдрома артериальной гипертензии при беременности является гипертонический криз. Помимо этого, женщинам угрожают и другие состояния, опасные для её здоровья:

  • на стенках кровеносных сосудов происходит формирование бляшек, что приводит к существенному нарушению и так уже нарушенного кровообращения и поступления необходимых веществ к плаценте;
  • повышенное артериальное давление может привести к развитию инфаркта миокарда, в результате чего ребенок погибнет. Это происходит вследствие сужения коронарных артерий и недостаточного поступления крови в сердце;
  • артериальная гипертензия может вызывать патологические процессы в почках, может наблюдаться развитие почечной недостаточности, возникающей вследствие нарушения кровообращения в почках;
  • ввиду нарушения циркуляции крови могут возникать патологии ЦНС: возможно развитие инсульта, хронического сбоя циркуляции головного мозга;
  • кроме того, у беременных женщин с артериальной гипертензией нередко наблюдается развитие эндокринных заболеваний, нарушения зрительной функции, метаболического синдрома и многих других тяжелых осложнений.

При возникновении гипертонического криза женщине требуется немедленное лечение.

Как предупредить гипертонический криз

Риск развития данного тяжелого осложнения существует в любом триместре беременности. Гипертонический криз наряду с повышением давления приводит к поражению почечной системы, появлению отеков, ожирению и онемению нижних конечностей.

В профилактических целях беременная женщина должна строго следовать рекомендациям лечащего врача. Кроме того, ей назначается прием дополнительных препаратов:

  • мочегонного действия: индапамида, триамтерена;
  • спазмолитиков, купирующих гипертонический криз;
  • антагонистов кальция: норваска, форидона.

Женщинам с артериальной гипертензией во время беременности нельзя проводить кесарево сечение, так как это вмешательство небезопасно в этой ситуации. Могут быть назначены препараты обезболивающего действия, лекарственные средства, улучшающие кровообращение и нормализующие эмоциональное состояние.

В процессе родовой деятельности у женщин, страдающих гипертонией, может наблюдаться развитие сильного кровотечения, что должно учитываться при плановом лечении во время всей беременности.

В клинике терапии Юсуповской больницы вы получите квалифицированную помощь лучших терапевтов Москвы, обладающих весомым опытом лечения гипертонии у разных категорий пациентов, в том числе и у беременных женщин. Наши специалисты подробно расскажут, какие гипотензивные препараты при беременности можно принимать женщинам, а какие из них строго противопоказаны.

Записаться на консультацию можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы, связавшись с врачом-координатором.

"Клинические рекомендации "Артериальная гипертония у беременных"
(утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

  • МКБ 10: O10/O11/O13/O14/O15/O16
  • Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
  • ID: КР278
  • URL
  • Профессиональные ассоциации
  • — Российская ассоциация акушеров-гинекологов Российская ассоциация кардиологов

Ключевые слова

  1. — беременность
  2. — артериальное давление
  3. — артериальная гипертензия
  4. — преэкламспия
  5. — родоразрешение
  6. — гестационная гипертензия
  7. — сердечно-сосудистые заболевания

Список сокращений

  • АГ — артериальная гипертония;
  • АД — артериальное давление;
  • АКС — ассоциированные клинические состояния;
  • АЛТ — аланинаминотрансфераза;
  • АО — абдоминальное ожирение;
  • АСТ — аспартатаминотрансфераза;
  • ГК — гипертонические кризы;
  • ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка;
  • ДАД — диастолическое артериальное давление;
  • ДЛП — дислипидемия;
  • ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка;
  • ИМТ — индекс массы тела;
  • МАУ — микроальбуминурия;
  • МИ — мозговой инсульт;
  • МНО — международное нормализованное отношение;
  • МС — метаболический синдром;
  • НТГ — нарушение толерантности к глюкозе;
  • ОТ — объем талии;
  • ОХС — общий холестерин;
  • ПОМ — поражение органов мишеней;
  • ПТИ — протромбиновый индекс;
  • ПЭ — преэкламсия;
  • САД — систолическое артериальное давление;
  • СД — сахарный диабет;
  • СКФ — скорость клубочковой фильтации;
  • СМАД — суточное мониторирование артериального давления;
  • ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания;
  • ТИА — транзиторная ишемическая атака;
  • ТТГ — тест толерантности к глюкозе;
  • УЗДГ — ультразвуковая допплерография;
  • ФР — факторы риска;
  • ХАГ — хроническая артериальная гипертензия;
  • ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности;
  • ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности

Термины и определения

  1. Артериальная гипертония (АГ) — это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления
  2. Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) — повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.
  3. Преэклампсия — специфичное для беременности заболевание, которое возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).
Читайте также:  Лечение гипертонии, высокого артериального давления и гипертензии: препараты и таблетки

Хроническая АГ — это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель, а также сохраняющаяся АГ более 12 недель после родоразрешения.

Эклампсия — возникновения у женщин с АГ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Артериальная гипертония — это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления.

Критерий АГ у беременных САД >= 140 мм рт.ст. и/или ДАД >= 90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов.

1.2 Этиология и патогенез

Артериальная гипертензия у беременных может быть хронической. В этом случае она является эссенциальной или симптоматической. Симптоматическая гипертензия чаще всего диагностируется у женщин с сахарных диабетом, системными заболеваниями, хронической болезнью почек, эндокринной патологией (феохромацетома, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников и др.).

Кроме этого различают ГАГ, ПЭ и эклампсию, ПЭ на фоне ХАГ.

ПЭ — одно из наиболее тяжелых осложнений беременности. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития ПЭ. Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной АГ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации.

При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ (27).

Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную эндотелиальную дисфункцию и синдром системного воспалительного ответа, приводящие к полиорганной недостаточности (28).

Эклампсия — самая тяжелая форма АГ беременных, сопряженная с угрожающими жизни женщины состояниями. Среди многочисленных причин развития эклампсии выделяют две наиболее значимые: вазоспазм и гипертензивная энцефалопатия.

Срыв ауторегуляторных механизмов, поддерживающих церебральную перфузию вследствие высокого артериального давления приводит к сегментарному артериолярному вазоспазму, последующей ишемии, повышению сосудистой проницаемости, отеку мозга и судорожной готовности.

1.3 Эпидемиология

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются у 10% женщин. Частота преэклампсии составляет 2 — 8% [1, 2].

Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ [3].

В развитых странах в 12 — 18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20 — 25% случаях [4].

Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5 — 30%. По данным Министерства здравоохранения РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [5].

Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей [1, 6]. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми.

Последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (повышен риск развития атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний).

У недоношенных детей, частота рождения которых при АГ высока, наблюдаются нарушения физического, нервно-психичекого развития в раннем возрасте, повышен риск развития в будущем соматических заболеваний. В связи с этим проблема АГ у беременных является значимой в социальном и медицинском плане [7, 8, 9].

1.4 Коды по МКБ-10

O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
  • O10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
  • O10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
  • O10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
  • O10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
O10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая

  1. беременность, роды и послеродовый период
  2. O10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
  3. O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией. Преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии
O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии. Гестационная артериальная гипертензия.
O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.
O14.0 Преэклампсия средней тяжести
O14.1 Тяжелая преэклампсия
O14.9 Преэклампсия неуточненная
O15.0 Эклампсия во время беременности
O15.1 Эклампсия в родах
O15.2 Эклампсия в послеродовом периодеO16 Гипертензия у матери неуточненная

1.5 Классификации

1.5.1 Классификация АГ в период беременности

  • 1. Хроническая АГ
  • 2. Гестационная АГ
  • 3. Преэклампсия/эклампсия
  • 4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

1.5.2 Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных (таблица 1).

Категории АД САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.
Нормальное АД < 140 и < 90
Умеренная АГ 140 — 159 и/или 90 — 109
Тяжелая АГ >= 160 и/или >= 110

1.5.3 Клиническая классификация ПЭ

  1. — Умеренная преэклампсия;
  2. — Тяжелая преэклампсия;
  3. — Эклампсия.

2. Диагностика

— Рекомендуется оценивать факторы риска развития ПЭ на этапе планирования и на ранних сроках беременности при сборе анамнеза и осмотре.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b)

Относительный риск развития ПЭ (таблица 2). [23, 24]

Фактор ОР (95% ДИ)
Первая беременность 2·91(1·28 — 6·61)
Повторнородящие ПЭ в анамнезе 7·19(5·85 — 8·83)
Перерыв после последних родов 10 лет и более повышен
Возраст > 35 лет Первобеременные 1·68(1·23 — 2·29)
Повторнородящие 1·96(1·34 — 2·87)
Избыточный вес/ожирение (ИМТ > 25) кг/2 м 1·55(1·28 — 1·88)
Семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры) 2·90(1·70 — 4·93)
ДАД 80 мм рт. ст. и выше повышен
Протеинурия при постановке на учет по беременности (по тест-полоске (двукратное тестирование) или мг/л в сут порции) >= 1 >= 300 повышен
Многоплодная беременность 2·93(2·04 — 4·21)
Экстрагенитальные заболевания Хроническая АГ Повышен (10)
Заболевания почек Повышен (5)

— Рекомендуется определить при возможности предикторы ПЭ в ранние сроки беременности: УЗ-допплерометрию маточных артерий, УЗ оценку структуры плаценты, биохимические тесты

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b)

Клинические рекомендации: Артериальная гипертония у беременных

 Название: Артериальная гипертония у беременных.

 МКБ 10: O10, O11, O13, O14, O15, O16.  Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года).  ID: КР278.  URL:  Профессиональные ассоциации:  • Российская ассоциация акушеров-гинекологов.  • Российская ассоциация кардиологов.  Утверждены.  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­.  Согласованы.

 Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

 2016.

 • Российская ассоциация акушеров-гинекологов.  • Российская ассоциация кардиологов.

 АГ – артериальная гипертония;  АД – артериальное давление;  АКС – ассоциированные клинические состояния;  АЛТ — аланинаминотрансфераза;  АО — абдоминальное ожирение;  АСТ — аспартатаминотрансфераза;  ГК — гипертонические кризы;  ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка;  ДАД — диастолическое артериальное давление;  ДЛП — дислипидемия;  ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка;  ИМТ — индекс массы тела;  МАУ — микроальбуминурия;  МИ — мозговой инсульт;  МНО — международное нормализованное отношение;  МС — метаболический синдром;  НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;  ОТ — объем талии;  ОXС — общий холестерин;  ПОМ — поражение органов мишеней;  ПТИ – протромбиновый индекс;  ПЭ – преэкламсия;  САД — систолическое артериальное давление;  СД — сахарный диабет;  СКФ — скорость клубочковой фильтации;  СМАД – суточное мониторирование артериального давления;  ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания;  ТИА — транзиторная ишемическая атака;  ТТГ — тест толерантности к глюкозе;  УЗДГ — ультразвуковая допплерография;  ФР — факторы риска;  ХАГ – хроническая артериальная гипертензия;  ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;

 ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности.

 Артериальная гипертония (АГ). Это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления.  Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ). Повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.  Преэклампсия.

Специфичное для беременности заболевание, которое возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).  Хроническая АГ. Это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель, а также сохраняющаяся АГ более 12 недель после родоразрешения.  Эклампсия.

Возникновения у женщин с АГ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

 Артериальная гипертония. Это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления.  Критерий АГ у беременных САД 140 мм и/или ДАД 90 мм Необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов.

Читайте также:  Ком в горле при ВСД - симптомы першения, жжение и боли

 Артериальная гипертензия у беременных может быть хронической. В этом случае она является эссенциальной или симптоматической. Симптоматическая гипертензия чаще всего диагностируется у женщин с сахарных диабетом, системными заболеваниями, хронической болезнью почек, эндокринной патологией (феохромацетома, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников и тд;).  Кроме этого различают ГАГ, ПЭ и эклампсию, ПЭ на фоне ХАГ.  ПЭ – одно из наиболее тяжелых осложнений беременности. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития ПЭ. Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной АГ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации. При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ (27). Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную эндотелиальную дисфункцию и синдром системного воспалительного ответа, приводящие к полиорганной недостаточности (28).

 Эклампсия – самая тяжелая форма АГ беременных, сопряженная с угрожающими жизни женщины состояниями. Среди многочисленных причин развития эклампсии выделяют две наиболее значимые: вазоспазм и гипертензивная энцефалопатия.

Срыв ауторегуляторных механизмов, поддерживающих церебральную перфузию вследствие высокого артериального давления приводит к сегментарному артериолярному вазоспазму, последующей ишемии, повышению сосудистой проницаемости, отеку мозга и судорожной готовности.

 Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются у 10% женщин. Частота преэклампсии составляет 2-8% [1,2]. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ [3].

В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях [4].  Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%.

По данным Министерства здравоохранения РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [5]. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей [1,6].

Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (повышен риск развития атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний).

У недоношенных детей, частота рождения которых при АГ высока, наблюдаются нарушения физического, нервно-психичекого развития в раннем возрасте, повышен риск развития в будущем соматических заболеваний. В связи с этим проблема АГ у беременных является значимой в социальном и медицинском плане [7,8,9].

 1. Хроническая АГ.  2. Гестационная АГ.  3. Преэклампсия/эклампсия.

 4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ.

Категории АД САД, мм ДАД, мм
Нормальное АД и
Умеренная АГ 140 — 159 и/или 90 — 109
Тяжелая АГ ? 160 и/или ? 110

 -Умеренная преэклампсия;  -Тяжелая преэклампсия;

 -Эклампсия.

 • Рекомендуется оценивать факторы риска развития ПЭ на этапе планирования и на ранних сроках беременности при сборе анамнеза и осмотре.  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).  Относительный риск развития ПЭ (таблица2). [23, 24].

Фактор ОР (95% ДИ)
Первая беременность 2·91(1·28?6·61 )
Повторнородящие ПЭ в анамнезе 7·19(5·85?8·83 )
Перерыв после последних родов 10 лет и более повышен
Возраст 35 лет Первобеременные 1·68(1·23?2·29 )
Повторнородящие 1·96(1·34?2·87 )
Избыточный вес/ожирение (ИМТ 25 ) кг / 2 м 1·55(1·28?1·88 )
Семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры) 2·90(1·70?4·93 )
ДАД 80 мм и выше повышен
Протеинурия при постановке на учет по беременности ( + по тест-полоске (двукратное тестирование) или мг/л в сут порции) ? 1 ? 300 повышен
Многоплодная беременность 2·93(2·04?4·21 )
Экстрагенитальные заболевания Хроническая АГ Повышен (10)
Заболевания почек Повышен (5)

 • Рекомендуется определить при возможности предикторы ПЭ в ранние сроки беременности: УЗ-допплерометрию маточных артерий, УЗ оценку структуры плаценты, биохимические тесты.

 Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Хроническая артериальная гипертензия у беременных: прогноз и профилактика осложнений гестации, тактика антигипертензивной терапии

Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) осложняет до 5% беременностей [1, 2].

Учитывая увеличение возраста первородящих, а также распространенность ведущих факторов риска ХАГ, частота этой формы артериальной гипертензии будет только возрастать.

Так, в возрасте 18—29 лет у 1—4% женщин беременность протекает на фоне ХАГ, а в 30—39 лет уже у 5—15% пациенток [3]. Число осложнений гестации, связанных с ХАГ, за последние 15—20 лет возросло на 50% [4].

ХАГ определена как форма артериальной гипертензии, установленная до беременности или до 20-й недели гестации, и представляет собой гетерогенное по составу нозологических единиц заболевание.

Выделяют первичную форму (эссенциальную гипертензию, гипертоническую болезнь), составляющую 80—90% всех наблюдений, и вторичную форму (кардиоваскулярную, почечную) — до 10—20% случаев заболеваний [1, 5, 6].

Важность проблемы ХАГ для акушерства и перинатологии связана с тем, что при сравнении с беременными с нормальным артериальным давлением, пациентки, страдающие этим заболеванием, в 5,7 раза чаще подвержены совокупному риску развития осложнений у матери и более чем двукратному увеличению неонатальной заболеваемости [7].

Кроме того, среди беременных, страдающих ХАГ, высок риск тяжелой формы артериальной гипертензии и геморрагического инсульта, который в свою очередь составляет до 40,0% причин материнской смертности, связанной с гипертензивными расстройствами [8].

Ухудшение прогноза для исхода беременности при ХАГ отмечается в случае поражения органов-мишеней.

Так, при появлении у пациенток с ХАГ протеинурии до 20 нед гестации или при наличии гипертрофии левого желудочка беременность характеризуется увеличением частоты преэклампсии (ПЭ), асфиксии и гипотрофии новорожденных, досрочного родоразрешения [9, 10].

В свою очередь ХАГ на фоне ожирения ассоциируется с двукратным увеличением частоты оперативных родов, присоединения ПЭ и гипотрофии новорожденных [7, 11]. Синдром задержки роста плода у пациенток с ХАГ повышает риск развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) с 2,4 до 3,8 раза при сравнении с таковым у беременных с нормальным артериальным давлением [12].

Особого внимания заслуживает присоединение к ХАГ специфичной для гестации формы гипертензии — ПЭ [13]. Сочетание этих двух форм заболеваний характеризуется крайне неблагоприятными исходами для матери и новорожденного при сравнении с таковыми у беременных только с ХАГ.

Так, риск ПОНРП увеличивается в 7,7 раза, перинатальной смертности и отека легких в 11 раз, асфиксии и гипотрофии новорожденных в 3,5 и в 3,7—4 раза соответственно, а частота досрочного родоразрешения по причине тяжести состояния матери и плода в 3—4,5 раза [4, 14, 15].

Наличие у пациентки ХАГ, ПЭ и синдрома задержки роста плода ассоциировано с восьмикратным увеличением риска развития ПОНРП по сравнению с таковым у беременной с «чистой» формой ХАГ [12].

Только в случае присоединения ПЭ у беременных с ХАГ отмечаются наиболее тяжелые, а иногда необратимые поражения органов, что в совокупности с вышесказанным делает актуальной проблему прогнозирования наиболее тяжелых форм артериальной гипертензии у беременных [13].

Предлагается оценивать риск развития ПЭ у беременных с ХАГ по анамнестическим данным матери.

С помощью регрессионного анализа выделены значимые предикторы этого осложнения гестации: возраст ≥40 лет (относительный риск — ОР=3,1), аборты (ОР=1,5), бесплодие (OР=2,9), синдром задержки роста плода и ПЭ в анамнезе (ОР=3,2 и 4,1), а также ожирение до беременности (OР=3,5) [11, 16].

В свою очередь прибавка массы тела у беременных с ХАГ менее рекомендованных ее значений в 2 раза снижает риск развития ПЭ [17]. В когортном исследовании H. Muto и соавт. [18] показано, что присоединение ПЭ у пациенток с ХАГ зависит от паритета родов и значимо отмечается только у повторнородящих. Согласно данным L. Poon и соавт.

[19], все прогностические модели риска развития ПЭ у беременных с ХАГ строго включают наличие ПЭ в анамнезе, а дополнительные предикторы в этих моделях зависят от срока начала специфичной для гестации гипертензии. Нужно отметить, что сочетанное включение факторов в модель прогноза ПЭ у беременных с ХАГ увеличивает ценность теста оценки вероятности наступления события [16, 20].

Разработаны предикторы осложнений беременности при ХАГ, основанные на параметрах артериального давления (АД) [21, 23]. Предложена классификация гемодинамических вариантов суточных кривых АД, среди которых преимущественно брадидиастолический тип определяет риск развития неблагоприятных исходов для плода у матерей с ХАГ [24]. По заключению В.С. Чулкова и соавт.

[25], наилучшими тестовыми свойствами для прогнозирования ПЭ у пациенток с ХАГ обладает среднесуточное аортальное и плечевое систолическое АД. В других работах показано, что среднее АД ≥90—105 мм рт. ст., отмеченное в I триместре гестации, ассоциируется с повышением риска ПЭ у беременных с ХАГ в 1,8—4,6 раза [3, 26].

Читайте также:  В каких единицах измеряют артериальное давление: показатели в зависимости от возраста

Кроме того, частота синдрома задержки роста плода у пациенток с ХАГ прямо зависит от уровня среднего АД [27].

В качестве предикторов гестационных осложнений при ХАГ определены как значимые показатели вариабельности систолического АД (>15 мм рт.ст.), верифицированного в 20—22 нед беременности [28].

В свою очередь снижение перепада уровня дневного и ночного АД25%) позволяет проводить дифференциальную диагностику ХАГ и ХАГ с присоединившейся ПЭ, а также прогнозировать плацентарные нарушения у беременных с артериальной гипертензией [23].

Тогда как двукратное выявление патологического индекса времени у пациенток с ХАГ в течение беременности увеличивает риск неблагоприятного исхода гестации в 8,5 раза, а трехкратное — в 13,3 раза [22].

Назначение аспирина для профилактики ПЭ включено в актуальные отечественные рекомендации, касающиеся этой формы гипертензии [5]. В мультицентровом исследовании в группах беременных высокого риска с 11—14 нед гестации назначался аспирин по 150 мг в день или плацебо.

В группе вмешательства частота ПЭ была на 62%, а ранней ПЭ на 89% ниже, чем в группе сравнения. Однако подобного эффекта по снижению частоты ПЭ у беременных с ХАГ в других исследованиях достигнуто не было [19]. В метааналитическом исследовании сравнивалось назначение аспирина в сроке беременности до 16 нед и ≥16 нед.

Различий по частоте преждевременных родов и перинатальной смертности не было, однако при назначении аспирина до 16 нед реже рождались дети с гипотрофией, а в группе с его приемом в сроке ≥16 нед была ниже частота ПЭ [31].

По данным другого метаанализа, отмечено снижение ПЭ, в том числе тяжелой ПЭ, и задержки роста плода при назначении аспирина в сроке ≤16 нед беременности, но этот эффект зависел от дозы препарата (оптимально ≥100 мг/сут). Однако назначение аспирина по 60 мг после 16 нед не снижало риск всех этих заболеваний [32].

Нужно отметить, что аспирин в дозе ≥100 мг при назначении в сроке беременности ≤16 нед снижает риск развития ПЭ до 37 нед беременности, но не понижает частоту этого осложнения при сроке доношенной беременности [33, 34].

Есть мнение, что назначение таких доз аспирина снижает частоту ПЭ, но вместе с тем увеличивает риск развития ПОНРП (ОР=1,35) [33]. Однако по наблюдениям S. Roberge и соавт. [35], назначение аспирина ≥100 мг в сроке ≤16 нед беременности, напротив, снижает частоту ПОНРП. Важным является факт, что назначение аспирина для профилактики ПЭ в России требует информированного согласия беременной [5].

Выбор рациональный тактики проведения антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ осложняется ограничением возможности проведения рандомизированных клинических исследований лекарственных средств [24].

В связи с этим остаются нерешенными вопросы относительно критериев начала антигипертензивной терапии, целевых значений уровня АД, ассоциированных с исходами гестации при проведении лечения у беременных с ХАГ.

Согласно актуальным российским и международным рекомендациям критериями назначения антигипертензивной терапии является АД ≥150/95 мм рт.ст. при ХАГ без поражения органов-мишеней и ассоциированных с ним клинических состояний и АД≥140/90 мм рт.ст.

у пациенток с ХАГ в сочетании с таковыми, а также гестационная артериальная гипертензия и ПЭ [5, 6, 36]. Необходимые целевые уровни АД рекомендованы как

Артериальная гипертензия у беременных

Дети, чьи матери во время беременности имеют высокий уровень АД, подвержены риску изменения конфигурации сердца, как в течение внутриутробного, так и постнатального периодов. К такому выводу пришла группа исследователей, возглавляемая экспертами из Оксфордского университета (University of Oxford). Результаты исследования опубликованы в Journal of the American Heart Association.

Исследователи из Соединенного Королевства изучили данные 134 матерей и их доношенных детей, родившихся после 37 недель беременности. Нормальный уровень АД был у 54 матерей, а у 80 – диагноз преэклампсии или АГ, обусловленной беременностью. Изменения сердца детей при рождении и через 3 месяца были измерены с помощью эхокардиографии. 

Было установлено, что при рождении у всех детей индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и индекс массы миокарда правого желудочка (ИММПЖ) были схожими.

Однако эксперты обнаружили, что с момента рождения и по достижении 3 месяцев конечно-диастолический объем правого желудочка (КДО ПЖ) был значительно меньше у тех детей, чьи матери во время беременности страдали гипертензивными нарушениями.

К 3-месячному возрасту у этих детей также зарегистрировали значительно более высокие показатели ИММЛЖ и ИММПЖ по сравнению с участниками, матери которых имели нормальный уровень АД в период беременности. При этом различия по показателям ИММПЖ и КДО ПЖ у детей в 3-месячном возрасте коррелировали с тяжестью гипертензивного расстройства у матерей.

Так как исследование было проведено в виде наблюдения, эксперты заявили о необходимости дальнейшего изучения данной проблемы, прежде чем можно будет сделать точные выводы о взаимосвязи повышенного уровня АД у беременных женщин и изменении конфигурации сердца у их детей в течение внутриутробного и постнатального периодов.

Частота гипертензивных расстройств при беременности может быть недооценена

По данным экспертов из Клиники Мэйо (Mayo Clinic) в Миннесоте, распространенность гипертензивных расстройств при беременности, возможно, недооценивается.

В связи с этим целесообразным представляется анализировать показатели гипертензивных нарушений с учетом на каждую женщину (т.е.

принимать во внимание все случаи ее беременности), а не ограничиваться рассмотрением частоты гипертензивных расстройств только для конкретного случая беременности. Эти сведения представлены в Journal of the American College of Cardiology. 

В испытании были задействованы 7 544 женщины из округа Олмстед, штат Миннесота‎. В частности, эксперты проанализировали данные за 1976–1982 годы о протекании беременности у 9862 участниц.

В ходе анализа всех случаев беременности были выявлены 719 (7,3%) беременных с гипертензивными расстройствами (ГР) и 324 (3,3%) случая –преэклампсии.

Частота ГР и преэклампсии увеличилась в 2 раза, когда исследователи провели оценку показателей гипертензивных нарушений с учетом каждой беременности, которая была у женщины, а не только в текущем случае.

Кроме того, было установлено, что женщины с ГР в анамнезе подвергались более высокому риску последующих диагнозов инсульта, ишемической болезни сердца, аритмии сердца, хронической болезни почек и полиморбидности.

Тем не менее результаты исследования нельзя считать окончательными, так как анализ был ограничен несколькими факторами, одним из которых является тот, что практически все участницы были белокожими. В связи с этим в будущем требуется провести дальнейшие испытания с участием представительниц различных рас и этнических групп.

Беременным с ССЗ требуется специализированная помощь в предродовой и послеродовой периоды

Согласно заявлению Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA), женщины с предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) нуждаются в специализированной медицинской помощи начиная с предзачаточного до послеродового периода. Об этом сообщает Circulation. 

К ССЗ во время беременности относятся: гипертензивные расстройства, гиперхолестеринемия, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, аритмия, порок сердца, тромбоэмболическая болезнь, заболевания аорты и цереброваскулярные заболевания.

В США основной причиной женской смертности при родах являются ССЗ. При этом увеличение материнского возраста и наличие сопутствующих заболеваний способствуют повышению материнской смертности.

Так, согласно заявлению ассоциации, у женщин с преэклампсией в анамнезе, по сравнению с теми, кто ранее не страдал этим заболеванием, увеличивается на 71% риск смерти от сердечных заболеваний или инсульта в течение жизни. Существуют эффективные методы профилактики и лечения преэклампсии, однако такая терапия должна быть индивидуальной.

В заявлении также указано, что в нескольких исследованиях выдвигалось предположение о том, что регулярные физические упражнения во время беременности обладают потенциалом улучшения работы кровеносных сосудов и даже предотвращения преэклампсии. Тем не менее эти сведения требуют подтверждения в ходе будущих испытаний.

У беременных с пороком сердца увеличивается риск развития ишемического инсульта, поэтому лечение антагонистами витамина К или другими антикоагулянтами является эффективным.

По мнению экспертов AHA, предзачаточное консультирование, осуществляемое междисциплинарной группой, специализирующейся в кардиологии и акушерстве, также является крайне важным для женщин с предшествующими заболеваниями сердца или преэклампсией в анамнезе. В дополнение к ведению беременности врачам необходимо составить индивидуальный план родов для женщин с ССЗ.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector