Инфаркт правого желудочка: типичные симптомы, ЭКГ-диагностика и лечение

Как самостоятельное заболевание инфаркт правого желудочка встречается редко. Как правило, данная патология поражает левый и правый желудочки.

Описание

Согласно медицинской статистике, инфаркт миокарда правого желудочка (ИМПЖ) диагностируется не более чем в 20% случаев сердечно-сосудистых патологий. Человеку, которому поставлен такой диагноз, необходимо оперативное оказание медицинской помощи. Отсутствие ее чревато многими серьезными осложнениями и даже летальным исходом.

Правый желудочек – область сердца, представляющая собой мышечную камеру с плотными стенками. Отвечает за перенос крови из вен в левый желудочек и легкие. Сбои в работе данного отдела негативно воздействуют на легочную систему и становятся причиной сердечной недостаточности левого желудочка.

Инфаркт правого желудочка: типичные симптомы, ЭКГ-диагностика и лечениеПри заднедиафрагмальной форме патологии сначала поражается задняя стенка левого желудочка. Это влечет за собой поражение задней стенки правого желудочка. Прогрессирование инфаркта приводит к закупорке сосудов, на месте которых формируется ишемический участок.

Неоказание квалифицированной терапии опасно тем, что пораженная область подвергается некрозу.

Если в процессе повреждаются атриальный, синоатриальный, атриовезикулярный узлы (изолированный инфаркт миокарда), то у инфарктников наблюдаются также аритмия, и другие осложнения, например, фибрилляции предсердий.

Причины

Факторов, способствующих возникновению инфаркта миокарда правого желудочка, несколько. Прежде всего, к ним можно отнести следующие:

  • изменения атеросклеротического характера в области правой коронарной артерии;
  • ишемия отделов сердца, расположенных с правой стороны;
  • некроз правостороннего желудочка.

Поскольку правый желудочек не способен повышать ударный объем крови по мере возрастания притока крови, самым ярким клиническим признаком сердечно-сосудистой патологии являются сильно увеличенные шейные вены во время вдоха (синдром Куссмауля). Из-за этого происходит застой крови в большом круге кровообращения. В некоторых случаях уровень артериального давления равен давлению в области предсердия.

Для инфаркта миокарда правого желудочка характерна определенная симптоматика. Подозрение на патологию должны вызвать:

  • одышка, которую провоцирует нехватка кислорода, поступающего в кровь;
  • длительный болевой синдром в грудине (продолжительностью до 15 минут);
  • обморочные состояния, головокружения, вызванные пониженным давлением и недостаточным количеством крови, поступающей в мозг;
  • помутненное сознание, сонливость, ухудшение процесса мышления, вялость или агрессия;
  • нарушение кровоснабжения почек и, соответственно, уменьшение количества выделяемой урины в совокупности с гипотензией;
  • синюшность определенных участков кожного покрова, рук, ног из-за дефицита кислорода.

Если некроз охватывает значительную площадь, не только зону правого желудочка, у человека резко снижается давление, появляются отеки.

Какие методы диагностики используются

Назначению адекватной терапии предшествует тщательное физикальное и инструментальное исследования.

Под физикальным обследованием понимают комплекс диагностических мероприятий, включающих в себя осмотр, пальпацию и прочие мероприятия, которые осуществляются непосредственно врачом. Специалиста должны интересовать определенные симптомы:

  1. Инспираторное набухание вен, расположенных на шее. У здорового человека при вдохе они должны не набухать, а спадать, так как кровь свободно поступает в легкие.
  2. Острая правожелудочная недостаточность, характеризующаяся болезненными ощущениями при пальпации печени и правого предреберья (гепатомегалия).
  3. Патологический III той сердца при прослушивании нижней трети грудины. При исследовании можно также заметить систолический шум трехстворчатого клапана.
  4. Признаки застоя крови острой левожелудочковой недостаточности.
  5. Артериальная гипотония, связанная со снижением систолической функции правого желудочка, уменьшением преднагрузки левого желудочка, брадиаритмией.
  6. Снижение артериального пульса. Во время вдоха показатели систолического АД — 10-12 рт.ст. и выше (парадоксальный артериальный пульс).
  7. Нарушения сердечного ритма, фибрилляция предсердий, АВ-блокада.

РЕКОМЕНДУЕМ:  Критические последствия инфаркта на ногах

Инфаркт правого желудочка: типичные симптомы, ЭКГ-диагностика и лечениеНаиболее точным методом инструментальной диагностики, подтверждающим или опровергающим инфаркт правого желудочка, является электрокардиограмма с отведением в зоне груди. Эта процедура позволяет получить наиболее полную информацию о стадии болезни и очаге поражения.

При этом отведения V3R-V6R должны быть сняты уже в первые часы проявления болезни. Для постановки диагноза «инфаркт правого желудочка» стандартная ЭКГ не может служить основанием, в особенности при подозрении на заднедиафрагмальный и заднебазальный инфаркт миокарда.

На правую сторону грудной клетки пациента накладываются электроды, имеющие соответствующие номера – от 3 до 6. ЭКГ при инфаркте правого желудочка (с отведением) позволяет обнаружить следующие изменения:

  1. Вид поражения мышечной ткани (некроз, повреждение, ишемия). Повышение патологического зубца Q обозначает некроз, смещение, выпуклость сегмента ST – повреждение, специфические изменения зубца Т – ишемию.
  2. Глубину поражения миокарда (трансмуральные, субэндокардиальные), которую характеризует комплекс QRS. Чем сильнее поражение, тем ниже зубец R и глубже Q зубец.
  3. Локализацию и объем инфаркта позволяют определить отведения, в которых произошли изменения (диафрагмальная, боковая, верхняя боковая стенки желудочка и т.д.)
  4. Стадию заболевания (повреждения, подострая, острая, рубцевая).

Нередко назначается ЭхоКГ – электрокардиография, относящаяся к методу УЗИ. С помощью данного метода можно отследить все функциональные и морфологические изменения сердца и клапанного состава. Процедура проводится в доплеровском и двухмерном режимах. При этом врач обращает внимание на объем выбрасываемой крови, расширение исследуемого отдела, ритмичность движения стенок и прочее.

Еще одним информативным методом диагностики является коронароангиография, благодаря которой можно обнаружить стеноз коронарных артерий.

Если диагноз инфаркт правого желудочка подтверждается инструментальными методами исследования, больному незамедлительно назначается соответствующее лечение.

Особенности терапии

В каждом конкретном случае лечение назначается индивидуально исходя из того, как себя чувствует пациент, его возраста, наличия у него хронических болезней.

Инфаркт правого желудочка: типичные симптомы, ЭКГ-диагностика и лечениеАртериальная гипотония требует введения пациенту лечебного раствора, например, хлорида натрия, реополиглюкина. Задача данных препаратов состоит в повышении циркуляции крови, нормализации состояния больного, устранения симптомов.

С помощью данных препаратов можно стабилизировать давление, восстановить объем крови в желудочке. В случае их недостаточной эффективности и неадекватной гемодинамики назначаются добутамин или допамин.

РЕКОМЕНДУЕМ:  Основные признаки постинфарктного кардиосклероза

Специальная коррекция атропином или временная кардиостимуляция (если к приему атропина имеются противопоказания)  целесообразна при аритмии.

Ингибиторы АГТФ позволяют устранить симптомы сердечной недостаточности и также могут использоваться по назначению лечащего врача.

При тяжелых стадиях патологии показаны тромболитическая терапия, электрокардиостимуляторы, но обычно достаточными мерами являются нормализация объема циркулирующей крови (ОЦК) и обеспечение необходимого уровня давления при наполнении правого желудочка.

Устранить гемодинамические последствия помогают дополнительные терапевтические меры. Приемлемых значений показатели венозного давления достигают при улучшении состояния пациента. Такой эффект достигается благодаря неукоснительному соблюдению принципов лечения, приемом соответствующих препаратов, качественным уходом за больным.

Комплекс мер при лечении инфаркта правого желудочка характеризуется такими мероприятиями, как:

  • контроль над ЧСС;
  • применение ноотропов;
  • реперфузионное лечение.

Важно учесть, что при лечении инфаркта миокарда правого желудочка не назначаются нитратные (в частности, нитроглицерин) и мочегонные средства. Ишемическая патология приводит к повышенной чувствительности области, подвергшейся поражению, данные лекарства как раз способствуют дополнительным нагрузкам на зону правого желудочка.

При инфаркте миокарда правого желудочка противопоказаны обезболивающие средства (анальгетики). Они способствуют сужению сосудов, а это при ИМПЖ является противопоказанием. При необходимости их заменяют препаратами аналогичного спектра действия.

Лечение в клинике и неукоснительное соблюдение всех рекомендаций врача служат гарантией выздоровления, нормализации деятельности правого желудочка улучшения состояния больного после перенесенного инфаркта.

Однако не исключены осложнения, острая сердечная недостаточность  – одно из самых серьезных последствий.

После лечения инфаркта правожелудочковой локализации в стационаре больному предстоит длительный процесс восстановления, который включает в себя следующие мероприятия:

  • строгая диета;
  • коррекция возможных осложнений, дислипидемий (лекарственная реабилитация);
  • ограничение физических нагрузок;
  • ЛФК;
  • отказ от вредных привычек;
  • работа с психологом.

А первые дни после инфаркта больному показан постельный режим. Присаживаться в постели разрешается не ранее, чем на 4-й день, вставать и ходить – на 7-11-й.

Инфаркт правого желудочка: типичные симптомы, ЭКГ-диагностика и лечениеРеабилитационный период длится не менее полугода, сроки устанавливаются специалистом в индивидуальном порядке.

Обязательно контролировать артериальное давление, стараться не допускать повышения показателей АД. Адекватность организма на спортивные нагрузки достигается через 1,5 недели тренировок, направленных на развитие коллатерального кровообращения.

Многие пациенты боятся повторного инфаркта. По этой причине целесообразным является назначение психотропных препаратов.

Хорошим методом реабилитации считается санаторно-курортное лечение. Венерические заболевания, онкология, психоневрологические патологии, нарушения кровообращения в области мозга (тяжелая стадия), диабет, рецидивирующий инфаркт миокарда, аневризма аорты, сердца, тромбоэмболические осложнения у больного служат противопоказаниями для лечения в санаторно-оздоровительном учреждении.

Человек, перенесший инфаркт, считается трудоспособным, после прохождения реабилитации в течение 4 месяцев. Если у инфарктника имеются осложнения, специальная медицинская комиссия устанавливает ему инвалидность (II группа).

Как проявляется инфаркт правого желудочка

Изолированный инфаркт в правом желудочке встречается редко, его развитие обычно является распространением поражения задней стенки левого желудочка.

Клинические проявления связаны со слабостью выброса крови в легочную артерию и застойными процессами в организме. Увеличивается печень, нарастает отечность конечностей, падает артериальное давление.

При присоединении правожелудочковой недостаточности прогноз для выздоровления ухудшается.

Симптомы инфаркта правого желудочка

Возникновению правожелудочкового некроза миокарда может способствовать патологический процесс, который усиливает нагрузку на правую половину сердца, то есть склеротические изменения в легких, пороки развития, бронхит и бронхиальную астму.

Читайте также:  Левожелудочковая недостаточность - симптомы и лечение острой формы

Острая боль в сердце или затянувшийся приступ стенокардии, общая слабость, холодный пот, повышение активности специфических ферментов (тропонина, миоглобина, креатинфосфокиназы и других), а также типичные ЭКГ-признаки не зависят от локализации поражения. При инфаркте правого желудочка они могут присутствовать полностью или частично, но бывает и бессимптомный вариант болезни.

Особенностями такой локализации являются:

  • Набухание вен шеи, больше на вдохе. В норме вдох вызывает прилив крови к правому желудочку – и ударный объем возрастает, полностью освобождая его полость. Вены при этом спадаются. При инфаркте объем крови, выбрасываемый сердцем, понижается, что приводит к переполнению венозной сети.
  • Увеличение печени на фоне боли в правом подреберье.
  • Отсутствие затрудненного дыхания, хрипов в легких, так как кровь в них поступает в уменьшенном количестве.
  • Низкое артериальное давление связано с небольшим объемом крови, приходящей в левое предсердие, а затем в желудочек и аорту.
  • Формирование блокад проведения импульсов и замедление пульса происходит из-за закупорки правой коронарной артерии, питающий синусовый узел.
  • Парадоксальное падение систолического давления крови на вдохе.

Рекомендуем прочитать статью о боли при инфаркте миокарда. Из нее вы узнаете о причинах инфаркта миокарда и возможных видах болевых ощущений, клинических формах патологии, различиях боли при инфаркте и стенокардии.

А здесь подробнее о блокаде ножек пучка Гиса.

Поможет ли Нитроглицерин?

Препараты из группы нитратов, которые используют при лечении инфаркта миокарда, обладают способностью расширять периферические сосуды и понижать преднагрузку на правый желудочек.

Большая часть циркулирующей крови остается депонированной в сосудах, ее мало поступает в правое предсердие. Низкий ударный объем еще больше падает, признаки недостаточности кровообращения нарастают.

Поэтому выявление или подозрение на инфаркт правого желудочка является абсолютным противопоказанием к использованию любых средств, понижающих сосудистый тонус и артериальное давление:

Диагностика острого приступа

Триадой признаков, которые присущи правожелудочковому инфаркту считают: гипотонию, повышение объема шейных вен и то, что при прослушивании легких нет хрипов.

Данные обследования помогают обнаружить такие нарушения:

  • ЭКГ – ST выше изолинии в V4R, зубец Q в V1-3, нарушение ритма в виде фибрилляции предсердий или блокады. Изменения могут ограничиваться смещением Т в правых грудных отведениях.
  • ЭхоКГ – повышено давление в правом предсердии, полость желудочка расширена, подвижность стенки, на которой есть зона некроза, понижена. Перегородка между желудочками смещается по направлению к левому. Нижняя полая вена шире, чем в норме, в период вдоха недостаточно спадает.
  • ФоноКГ – патологический 3 тон, ритм галопа, систолический шум.
  • Катетеризация и коронарография – давление в правом предсердии превышает 10 мм рт. ст., систолический показатель давления крови в системе легочных и других центральных артерий в норме или понижен.

ЭКГ при инфаркте правого желудочка

Лечение больного

Терапию инфаркта миокарда правого желудочка нужно начинать с увеличения величины преднагрузки на сердце. Это достигается введением через капельницу физиологического раствора, Полиглюкина, Реополиглюкина, коллоидов. Критерием успешности этого этапа служит повышение давления в правом предсердии до 15 мм рт. ст.

Если же после инфузии 1 — 1,5 литра жидкости давление не повысилось, то используют внутривенные инъекции кардиотонических препаратов – Дофамина или Добутамина.

Сосудосуживающие препараты назначать опасно, так как они не могут изолированно повысить давление в артериальной сети, не влияя на легочной круг. Высокое давление в сосудах легких создает избыточную нагрузку на сердце.

При слабой эффективности медикаментозной терапии назначается баллонная пластика коронарных артерий. Тромболитическая терапия проводится Гепарином или его низкомолекулярными аналогами, ферментами.

Развитие фибрилляции предсердий усугубляет правожелудочковую недостаточность, поэтому нужно добиться восстановления ритма препаратами или электрической кардиоверсией.

Формирование блокады проводимости или синдрома слабости синусового узла – это показание для временной электрической стимуляции сердца.

При замедлении сердечного ритма по типу брадикардии подкожно вводится Атропин.

Инфаркт миокарда правожелудочковой локализации чаще бывает следствием обширного трансмурального поражения. Его развитие провоцирует перегрузка легочного круга кровообращения. Типичными признаками является низкое давление, отсутствие хрипов над легкими и переполнение кровью шейных вен.

Рекомендуем прочитать статью о постинфарктном кардиосклерозе. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии, видах постинфарктного кардиосклероза, проведении диагностики, лечении и реабилитации.

А здесь подробнее о гипертрофии миокарда.

Для стабилизации гемодинамики вводят плазмозамещающие растворы и кардиотоники, нитраты использовать не рекомендуется. Течение болезни тяжелое при комбинированном инфаркте обоих желудочков.

Инфаркт правого желудочка: патофизиология, причины, диагностика, лечение

Инфаркт правого желудочка был впервые обнаружен у группы больных, имеющих инфаркт миокарда нижней стенки, у которых наблюдалось недостаточность правого желудочка и повышенное давление наполнения правого желудочка, несмотря на относительно нормальное давление наполнения левого желудочка. Улучшения диагностики инфаркта правого желудочка, либо в сочетании с инфарктом левого желудочка, либо в качестве изолированного заболевания, подчеркивает клиническое значение функции правого желудочка для общей работы сердца.

Интерес к неинвазивному распознаванию инфаркта правого желудочка возрос в результате терапевтических последствий отличия больных с дисфункцией правого желудочка от больных со стандартной клинической картиной дисфункции левого желудочка.

У лиц с инфарктом правого желудочка, связанным с инфарктом нижнего отдела, имеются гораздо более высокие показатели гипотонии, брадикардии, которые требуют стимулирующей поддержки, в отличие от изолированных инфарктов нижнего отдела.

Правый желудочек – это камера с тонкими стенками, функционирующая в условиях низкого потребления кислорода и давлении. Он перфузируется на протяжении всего сердечного цикла как в систолу, так и в диастолу, и его способность потреблять кислород повышается во время гемодинамического стресса. Указанные факторы делают правый желудочек менее восприимчивым к инфаркту, чем левый желудочек.

Задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии, как правило, снабжает нижнюю стенку правого желудочка. Острые маргинальные ветви правой коронарной артерии снабжают переднюю стенку правого желудочка, а конусная ветвь снабжает инфундибулум правого желудочка.

Имеется прямая зависимость между анатомическим участком окклюзии правой коронарной артерии и степенью инфаркта правого желудочка.

Клинические исследования показали, что большее количество проксимальных окклюзий правой коронарной артерии приводит к более обширным инфарктам правого желудочка.

В отдельных случаях правый желудочек может подвергаться инфаркту из-за окклюзии левой периферической коронарной артерии.

Если сократительная способность и связанная с ней диастолическая дисфункция нарушаются в результате инфаркта правого желудочка, диастолическое давление в правом желудочке значительно повышается, а систолическое давление понижается.

 При таком сценарии возможна сопутствующая дисфункция левого желудочка с увеличением постжелудочной постнагрузки. В данных условиях правожелудочковый выход может резко уменьшиться, а правое предсердное давление увеличивается.

При этом правый желудочек служит плохо функционирующим каналом между правым предсердием и легочной артерией.

Увеличение давления в правом предсердии, производное к инфаркту правого желудочка, служит стимулом для секреции предсердного натрийуретического фактора.

Увеличенные уровни этого полипептида могут быть опасными в результате сильных сосудорасширяющих, натрийуретических, диуретических и альдостерон-ингибирующих свойств предсердного натрийуретического фактора, и этим усиливая клинический синдром инфаркта правого желудочка.

Возможные гемодинамические нарушения, связанные с инфарктом правого желудочка, делают больного необычайно чувствительным к уменьшенной преднагрузке (то есть, объему) и потере атриовентрикулярной синхронности. Указанные два обстоятельства могут приводить к серьезному снижению правого а также левого желудочкового выброса.

Ранняя реперфузия закупоренной коронарной артерии, приводящая к инфаркту правого желудочка, связана с быстрым снижением давления в правом предсердии.

 Степень инфаркта правого желудочка зависит зависит от места окклюзии артериального кровоснабжения правого желудочка.

 Если окклюзия происходит перед краевыми ветвями правого желудочка и если коллатеральный кровоток из левой передней нисходящей коронарной артерии отсутствует, то размер инфаркта, как правило, больше.

Изолированный инфаркт правого желудочка встречается достаточно редко. Инфаркт правого желудочка, как правило, фиксируется в связи с инфарктом миокарда нижней стенки. Распространенность инфаркта правого желудочка в данных случаях колеблется от 10% до 50%, в зависимости от группы пациентов.

Имеется сложность при диагностике наличия правожелудочкового инфаркта.

Помимо этого, дисфункция правого желудочка и оглушение часто бывают преходящими, поэтому трудно оценить действительную частоту инфаркта правого желудочка.

Критерии были поставлены для диагностики инфаркта правого желудочка; но даже при строгом применении критерии приводят к недооценке истинной частоты инфаркта правого желудочка.

Клиническая картина

Несмотря на то, что инфаркт правого желудочка встречается более чем у 30% больных задним инфарктом нижней стенки миокарда левого желудочка, гемодинамически значимый инфаркт правого желудочка встречается менее чем у 10% данных больных.

Читайте также:  Что делать, если у гипертоника упало давление: причины резкого снижения

Возможность инфаркта правого желудочка изучается у всех больных с острым инфарктом миокарда нижней стенки, в особенности в условиях пониженного сердечного выброса.

Больные могут испытывать симптомы, соответствующие гипотонии.

Неявным признаком наличия гемодинамически значимого инфаркта правого желудочка является выраженная чувствительность к лекарственным препаратам, понижающим преднагрузку, включая нитраты или диуретики.

К другим проявлениям относятся атриовентрикулярная блокада высокой степени, трикуспидальная регургитация, кардиогенный шок, разрыв свободной стенки правого желудочка, а также тампонада сердца.

Если больной с инфарктом правого желудочка испытывает необъяснимую гипоксию, несмотря на введение 100% кислорода, шунтирование справа налево на предсердном уровне – через открытое овальное отверстие или дефект межпредсердной перегородки – при наличии правожелудочковой недостаточности и увеличенного правого предсердия давление должно учитываться.

Больные с обширным некрозом правого желудочка подвержены риску перфорации, связанной с катетеризацией правого желудочка, и прохождение катетера или кардиостимулятора в камере всегда должно производиться с крайней осторожностью.

Диагностика

В соответствующих клинических условиях диагноз инфаркта правого желудочка может быть сделан с использованием неинвазивных методов, или больному может потребоваться катетеризация правого сердца и гемодинамический мониторинг. Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) является наиболее эффективным методом для исследования функции правого желудочка, однако оно редко используется для больных в критическом состоянии.

Эхокардиография

Эхокардиография эффективна в качестве метода исключения заболевания перикарда и тампонады, которые являются основными нарушениями при дифференциальной диагностике инфаркта правого желудочка.

Расширение правого желудочка, аномальное движение стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и трикуспидальная регургитация являются эхокардиографическими признаками инфаркта правого желудочка. Как и следовало ожидать, трикуспидальная регургитация в этой обстановке чаще выявляется при помощи эхокардиографии, чем при аускультации трикуспидального шума при регургитации.

Эхокардиография имеет чувствительность 82% и специфичность 93% для обнаружения инфаркта правого желудочка, в то время как сцинтиграфия правого желудочка применяется в качестве сравнительного стандарта.

Для подавляющего большинства лиц с инфарктом правого желудочка аномалии движения стенки, которые первоначально проявляются при эхокардиографии, полностью изменяются в течение трех месяцев.

Рентгеновская радионуклидная ангиография и технеций-99m пирофосфатная сцинтиграфия полезны для неинвазивной диагностики инфаркта правого желудочка.

 В случае радионуклидной ангиографии показано, что правый желудочек увеличивается и сокращается с пониженной фракцией выброса.

 При использовании технеция 99m пирофосфата свободная стенка правого желудочка является «горячей», что указывает на значительный инфаркт.

Ангиографический результат индекса первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) определяет наличие инфаркта правого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда нижнего отдела (МИ).

Электрокардиография

Всем больным с инфарктом миокарда нижней стенки должна выполняться правосторонняя ЭКГ.

Увеличение сегмента ST в отведении V4 R является единственным наиболее мощным предиктором вовлечения правого желудочка, выявляя группу больных, имеющих высокий риск в условиях инфаркта миокарда нижней стенки.

 Повышение сегмента ST является кратковременным и исчезает менее чем через 10 часов после его появления в половине случаев.

Лечение

Инфаркт правого желудочка всегда следует рассматривать у любого пациента, у которого инфаркт миокарда нижней стенки и связанная с ним гипотензия, особенно при отсутствии хрипов.

 У пациентов с правожелудочковой дисфункцией и шоком основное внимание уделяется обеспечению адекватного давления наполнения с правой стороны.

 Если кардиогенный шок сохраняется после оптимизации конечного диастолического давления правого желудочка, следует рассмотреть возможность применения инотропной терапии.

  • Сопутствующая дисфункция левого желудочка может потребовать использования внутриаортального баллонного насоса и / или инфузии нитропруссида для снижения постнагрузки.
  • Из-за критической роли атриовентрикулярной синхронности в поддержании сердечного выброса, последовательная стимуляция атриовентрикулярного ритма является модальностью выбора, когда требуется кардиостимулятор.
  • Клиническое исследование показало, что первичное чрескожное коронарное вмешательство приводит к более низким показателям смертности, чем тромболитическая терапия у пациентов с инфарктом правого желудочка.

Правожелудочковая дисфункция и кардиогенный шок

Правожелудочковая недостаточность может ограничивать наполнение левого сердца через снижение СО, желудочковую взаимозависимость или и то, и другое.

 Лечение больных с дисфункцией правого желудочка и кардиогенным шоком традиционно направлено на обеспечение адекватного давления наполнения с правой стороны, чтобы поддерживать СО и адекватную преднагрузку левого желудочка; но больные с кардиогенным шоком в результате дисфункции правого желудочка имеют очень высокое конечное диастолическое давление в правом желудочке, часто превышающее 20 мм рт.

Такое повышение конечного диастолического давления в правом желудочке может привести к смещению межжелудочковой перегородки в направлении полости левого желудочка, что увеличение давление в левом предсердии, но ухудшает заполнение левого желудочка в результате механического воздействия изгиба перегородки в левый желудочек. Изменение геометрии также нарушает систолическую функцию левого желудочка. Рекомендуется осторожное введение жидких болюсов, используемых в сочетании с неинвазивной или инвазивной оценкой сердечного выброса (500-1000 мл).

Инотропная терапия при кардиогенном шоке

Инотропную терапию следует рассматривать для правожелудочковой недостаточности, когда кардиогенный шок сохраняется после того, как конечное диастолическое давление правого желудочка было оптимизировано. Конечное диастолическое давление в правом желудочке в 10-15 мм рт. ст. Ассоциировалось с максимальным выходом из сердца, но в оптимальных значениях наблюдалась заметная изменчивость.

Инотропами, которые могут быть использованы при правожелудочковой недостаточности, являются добутамин, милринон, левосимендан, норэпинефрин и, возможно, низкие дозы вазопрессина. Избегайте допамина и фенилэфрина.

Персистирующая гипотония

Если гипотония сохраняется, рассмотрите гемодинамический мониторинг с помощью катетера легочной артерии, имея в виду следующие предостережения относительно перфорации правого желудочка: пациенты с обширным некрозом правого желудочка подвержены риску перфорации, связанной с катетером правого желудочка, и прохождению катетера или кардиостимулятора с плавающим баллоном всегда должны выполняться с осторожностью.

Медикоментозная терапия

Цели фармакотерапии инфаркта правого желудочка состоят в том, чтобы уменьшить заболеваемость и предотвратить осложнения. Сердечно-сосудистые фармакологические препараты, используемые при лечении, представляют собой реперфузионные агенты (то есть тканевые активаторы плазминогена) и инотропные агенты.

(No Ratings Yet)

Инфаркт миокарда без зубца Q — распознавание и лечение этой уникальной и многоликой разновидности заболевания

Комментарии

Опубликовано в журнале: Международный Медицинский Журнал »» 5 / 2000 Михаэль Р. Тамберелла-3-ий, Джеймс Дж. Уорнер-МладшийУниверситетская школа медицины Уейк Форест, Баптистский медицинский центр, г. Уинстон-Салем, штат Северная Каролина, Частная Винчестерская клиника кардиологии и внутренних болезней, город Винчестер, штат Вирджиния, США

В 1996 году сердечная патология была ответственна за большее число смертей, чем церебро-васкулярные нарушения, рак легкого, рак молочной железы и СПИД вместе взятые [1].

Острый коронарный синдром включает целый спектр сердечных приступов — от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда без зубцов Q характеризуется коронарными симптомами, повышением уровня сердечных ферментов и ишемическими изменениями, выявляемыми при электрокардиографии (ЭКГ), без развития зубцов Q (табл. 1).

Инфаркт миокарда без зубцов Q не настолько обширен и не столь часто вызывает смерть в больнице, по сравнению с инфарктами миокарда с зубцами Q, но зато он чаще вызывает нестабильность миокарда, что ведет к повышению частоты повторных инфарктов и рекуррентной стенокардии.

Частота инфаркта миокарда без зубцов Q за последние 10 лет повысилась, теперь его доля составляет 50% от всех острых инфарктов миокарда. А некоторые недавние выкладки показывают, что >71% острых инфарктов миокарда — инфаркты без зубцов Q [2].

Среди объяснений этого повышения — более раннее выявление инфаркта путем измерения уровня специфических сердечных ферментов; ускоренные методы лечения, в том числе тромболитическая терапия и чрескожная внутрипросветная коронарная ангиопластика; кроме того, повысилась осведомленность населения о ранних тревожных симптомах.

Механизмы и распределение повреждений

Острые сердечные приступы варьируют от мелкого повреждения бляшки и лабильности следующего за этим тромбоза — до тяжелого разрыва бляшки и массивных фиксированных тромботических масс [3]. Наиболее подвержены разрыву эксцентрически расположенные бляшки, а также бляшки с массивной липидной сердцевиной, покрытой фиброзным слоем различной толщины.

Эти бляшки становятся нестабильными и разрываются, когда они подвергаются воздействию внешних сил, в их числе — обыкновенный стресс, артериальный спазм, аггрегация тромбоцитов и активность белков гемостаза. Когда бляшка разрывается, происходит кровоизлияние в стенку сосуда, причем эритроциты входят в липидное депо.

В ответ на это возникает тромботическая реакция в просвете сосуда.

Несколько показателей помогают отличить инфаркт без зубцов Q от инфаркта с зубцом Q и от нестабильной стенокардии: характеристики тромбообразования, время разрешения тромба и наличие, либо отсутствие коллатеральных сосудов.

Эти факторы влияют на распространенность некроза, на объем резидуально-нестабильного миокарда и на ограничение функции левого желудочка.

По сравнению с инфарктами с зубцом Q, инфаркты без зубца Q обычно имеют меньшую площадь, меньшую пиковую концентрацию креатин-киназы, большее число функционирующих артерий в зоне инфаркта и более обширные участки жизнеспособного, но потенциально нестабильного миокарда в зоне инфаркта. По сравнению с нестабильной стенокардией, при инфаркте без зубцов Q отмечается более выраженная окклюзия артерий, что приводит к снижению кровотока и некрозу миокарда.

  • Диагностика
  • Диагностика инфаркта без зубца Q обычно основывается на совокупности анамнеза больного, данных ЭКГ и лабораторных данных.
  • Клиническая картина
Читайте также:  Шумы в сердце у ребенка постарше и новорожденного: причины, диагностика, действия

Картина болезни указывает на инфаркт без зубца Q, когда имеется сочетание продолжительной боли в груди, вегетативных симптомов и снижения сегмента ST [4].

Симптоматика напоминает другие коронарные синдромы и варьирует от неприятного ощущения в груди или в эпигастрии до сильной боли за грудиной.

Аналогично, сопутствующие симптомы те же, что и при инфаркте с зубцами Q, а именно, — тошнота, рвота, одышка, общее беспокойство и синкопальные эпизоды.

Пациенты со сглаженным зубцом Q или без такового имеют относительно небольшую зону инфаркта с меньшим объемом некроза миокарда, отсюда — меньшая частота гипотонии и тяжелой левожелудочковой недостаточности [5]. А вот при инфаркте с зубцами Q выше частота застойной сердечной недостаточности и кардиогенного шока уже при обращении больного за помощью.

Данные ЭКГ

У пациентов на ранних фазах инфаркта с зубцами Q обычно отмечается подъем волн Т или поднятие сегмента ST, который переходит в выраженные зубцы Q в течение нескольких часов — нескольких дней. Пациенты, обращающиеся за помощью с инфарктом без зубца Q часто имеют неспецифические изменения на ЭКГ, в том числе — поднятие сегмента ST и инверсию воли Т [5].

Следует отметить, что некоторые больные, поступающие с трансмуральным инфарктом, не имеют поднятия интервала ST, кроме того, иногда у больных с первоначальным подозрением на инфаркт без зубцов Q эти зубцы затем все же появляются — иногда спустя 3 дня после поступления.

Поэтому до того, как причислять сердечный приступ к инфарктам без зубца Q, следует убедиться, чтобы имелась ЭКГ, по меньшей мере, 3-х дневной давности.

Таблица 1. Характеристики острых коронарных синдромов.

Синдром Жалобы Концентрацииферментов Изменения ЭКГ
Нестабильная стенокардия Есть Нормальные Снижение сегмента STИнверсия волны Т
Инфаркт миокарда без зубца Q Есть Повышены Снижение сегмента STПоднятие сегмента STИнверсия волны ТСверх-острые волны Т
Инфаркт миокарда с зубцом Q Есть Повышены Поднятие сегмента STСверх-острые волны ТВолны Q

Инфаркт без зубца Q связан с меньшим объемом некроза, с более низкой концентрацией креатин-киназы, с большим числом потенциально работающих артерий и с большим объемом нестабильного миокарда, чем инфаркт с зубцами Q

Прогноз

Прогноз у пациентов после острого инфаркта миокарда зависит, в значительной степени, от размеров инфаркта, от функционирования левого желудочка и от наличия, либо отсутствия желудочковых аритмий [6].

Ретроспективный анализ 1869 пациентов, поступавших на лечение по поводу острого инфаркта миокарда [6] показал, что у пациентов без зубца Q болевой синдром был сильнее (как на госпитальном этапе, так и при последующем наблюдении), чем у пациентов с зубцами Q при инфаркте.

Кроме того, пациенты с инфарктом без зубца Q имеют гораздо меньшую выживаемость спустя 1 год, хотя их больничная смертность была несколько меньшей, чем у других больных.

Анализ по подгруппам в Исследовании по тромбо-лизису при инфаркте миокарда — II (ТIМI II) [7] включал оценку прогноза после тромболитической терапии.

Оценивались изменения на ЭКГ, особенности поражений, выявляемых при ангиографии, функция левого желудочка и смертность у пациентов с инфарктами, при этом сравнивались результаты у пациентов с зубцом Q и без такового.

Различия между этими 2-мя группами до проведения лечения включали различную картину на ЭКГ и более выраженные симптомы стенокардии за неделю до инфаркта, если при инфаркте нет зубца Q.

В группе без зубца Q после тромболитической терапии с большей частотой отмечалось возвращение сегментов ST к норме, что указывает на успешную реперфузию артерий, затронутых инфарктом. Тем не менее, ангиографически не выявлено существенных различий между двумя группами по числу коллатеральных сосудов и по числу пациентов со степенью стеноза более 60%.

При инфаркте без зубца Q у большего числа пациентов степень сохранности кровотока по артерии, затронутой инфарктом соответствовала уровню 3 по ТIМI (этот уровень соответствует норме).

У больных с отсутствием зубца Q при инфаркте миокарда отмечались более благоприятные показатели фракций выброса при неинвазивном обследовании перед выпиской, у них существенно больше было фракций выброса, превышающих 55%. Что касается клинической картины, то при инфаркте без зубцов Q меньше было случаев застойной сердечной недостаточности, развившейся за время госпитализации. Показатели однолетней выживаемости и частоты повторных инфарктов были схожими в обеих группах, хотя в группе с инфарктами без зубца Q имелась тенденция к увеличению числа повторных инфарктов. Анализ по критерию инвазивности-не-инвазивности лечебных мероприятий не выявил существенной разницы клинических исходов.

Лечение

Лечение инфаркта без зубца Q включает экстренные мероприятия в отделении скорой помощи, а также постинфарктное лечение, направленное на уменьшение риска осложнений. Оценка вероятности возможных осложнений помогает направлять лечение.

Экстренное лечение

Как всегда при остром коронарном синдроме пациент подключается к непрерывному кардиальному монитору, и применяется, дополнительно, кислород, аспирин, нитроглицерин и антитромботическая терапия.

Поднятие сегмента ST, в сочетании с соответствующей клиникой, должно быть расценено как показание к реперфузии с применением либо тромболитической терапии, либо немедленной ангиопластики, причем выбор между этими двумя методами необходимо сделать как можно скорее.

Ввиду того, что волны Q могут появиться лишь спустя 3 дня после поступления больного, необходимо проводить ЭКГ-исследования в течение минимум 3-х дней, и лишь после этого можно сделать заключение об инфаркте миокарда без зубца Q

Кислород. Ввиду того, что кислород мало токсичен и заметно улучшает самочувствие пациентов, терапию кислородом не изучали путем контролируемых рандомизированных испытаний.

Подача кислорода интраназальным путем показана всем больным с уровнем насыщения кислорода менее 90%.

Даже если у пациента нормальное насыщение кислородом, применение О2 может быть, тем не менее, показанным, ввиду того, что даже при неосложненном инфаркте миокарда имеется субклиническая гипоксемия.

Аспирин. Аспирин следует давать всем больным, которые поступают с подозрением на инфаркт миокарда.

Эта рекомендация основана, прежде всего на результатах Второй международной программы исследований по выживанию при инфаркте [8], при проведении которой пациенты в ходе рандомизации распределялись по группам с разным лечением: назначалось комбинированное лечение с аспирином, со стрептокиназой, с обоими этими препаратами или без этих препаратов.

Использование 160 мг аспирина (имеется в виду дневная доза, — прим. перев.) приводило к сокращению смертности от инфаркта на 21%, по сравнению с плацебо. При использовании аспирина необходимо тщательно наблюдать больных на предмет возможных желудочно-кишечных осложнений.

Нитраты. В проспективном рандомизированном односторонне-слепом плацебо-контролируемом исследовании [9] было показано, что нитроглицерин эффективен в лечении острого инфаркта миокарда.

Джудатт и Варника путем рандомизации распределяли 310 пациентов с острым инфарктом миокарда, поступавших в их клинику один за другим, в группу, в которой давался нитроглицерин, или в группу плацебо.

Объем инфаркта, определявшийся по уровню креатинфосфокиназы, был на 27% меньше у пациентов, получавших нитроглицерин, расширение инфаркта у них отмечалось в 2 раза реже, а длительное динамическое наблюдение (через 29-68 мес, в среднем 43 мес) показало, что у них смертность существенно ниже, чем в группе плацебо.

Антитромботические препараты. Применение гепарина при инфаркте без зубца Q было основано на экстраполяции его свойств при других коронарных синдромах. В мета-анализе применения гепарина при нестабильной стенокардии [10] гепарин сокращал риск последующего инфаркта миокарда и риск смерти на 33%.

Прямое сравнение гепарина с низким молекулярным весом и стандартного нефракционированного гепарина, вводимого внутривеино, показало, что еноксапарин-натрий (Lovenox) нисколько не хуже, а, очевидно, гораздо лучше, чем стандартный гепарин, по своей способности уменьшать риск постинфарктных явлений ишемии [11].

Таким образом, применение гепарина с низким молекулярным весом завоевывает широкое признание как полезная альтернатива нефракционированному гепарину.

Постинфарктное лечение

Постинфарктное лечение включает применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (angiotensin-converting enzyme) — АСЕ-ингибиторов, блокаторов кальциевых канальцев и бета-блокаторов.

АСЕ-ингибиторы. Применение АСЕ-ингибиторов при остром инфаркте миокарда хорошо изучено, однако не проводилось рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований их применения именно при инфаркте без зубца Q.

Большинство исследований включало либо пациентов с обширными передне-стеночными инфарктами миокарда, либо пациентов со сниженной фракцией выброса [12, 13].

Согласно существующим представлениям, АСЕ-ингибиторы необходимо назначать сразу вслед за инфарктом миокарда, особенно у больных с риском застойной сердечной недостаточности (то есть у тех, у которых отмечается инфаркт передней стенки, или когда фракция выброса —

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *